Les morsures de serpents existent aussi en France métropolitaine

Épidémiologie La surveillance annuelle réalisée par les centres antipoison français recense environ 300 cas de morsures par vipère par an qui concernent principalement les régions du sud et de l’ouest, mais qui peuvent toucher l’ensemble du territoire(1). La population pédiatrique représente environ 20 % des cas, avec une prédominance masculine. Les morsures sont souvent accidentelles lors de rencontres fortuites dans la nature avec les serpents. Les morsures surviennent presque toujours l’été(2). Il existe, en France, deux espèces de vipères qui sont à l’origine d’envenimations pouvant engager le pronostic vital : la vipère aspic (Vipera aspis) du sud de la Loire et la vipère péliade (Vipera berus). Figure 1. Vipère aspic. Clinique La morsure est extrêmement rapide et l’animal n’est souvent pas identifié. Les morsures sont le plus souvent localisées aux extrémités supérieures ou inférieures. Dans 30 % des cas, il s’agit d’une morsure sèche ou blanche, c’està-dire sans injection de venin. S’il y a injection de venin, la morsure est ressentie comme « un coup de marteau ». Signes locaux Les marques laissées par les crochets sont identifiables par deux traces ponctiformes espacées de 5 à 10 millimètres, entourées par une auréole érythémateuse. La douleur peut être absente, faible, modérée, voire intense et irradier dans tout le membre mordu. L’œdème Il apparaît précocement dans les 4 premières heures au niveau de la morsure. Cutané et sous-cutané, l’œdème est discret, très localisé et légèrement inflammatoire dans les envenimations mineures. Quand la quantité de venin injectée est plus importante, cet œdème dur, douloureux, froid, cyanique, envahit toute la région blessée ets’étend au segment de membre proximal ou à tout le membre. Dans les envenimations plus graves, il s’accentue pendant 12 à 48 heures et devient très important par un phénomène de troisième secteur. Ainsi, une morsure au pied peut provoquer un œdème blanc ou bleuté, envahissant la paroi abdominale, les organes génitaux ou même tout le tronc. Il peut y avoir une augmentation de la pression dans les loges musculaires avec de gravestroubles circulatoires veineux.   Signes hémorragiques Au niveau du membre mordu, on peut observer des pétéchies, des ecchymoses, des hématomes plus ou moins étendus et des phlyctènes séro-hématiques ou sanglantes. Les nécroses locales sont limitées ou absentes.   Adénopathies Une réaction ganglionnaire (adénopathie satellite) peut se former à la racine du membre, dans le territoire de drainage. Figure 2. Morsure de vipère associée à un œdème - grade IIA. Signes généraux La présence de fièvre, d’une asthénie ou des signes de malaise sont à rechercher. Signes digestifs L’apparition de troubles digestifs précoces est habituellement le premier signe d’une envenimation générale : nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales parfois très intenses.   Signes cardiovasculaires On peut observer une tachycardie et une hypotension artérielle due à l’hypovolémie engendrée par la fuite plasmatique hors des vaisseaux et aux pertes digestives. Dans les formes sévères compliquées, on peut observer dans les premières heures un état de choc (vasoplégie, hypovolémie, réaction anaphylactoide) lié à la venémie circulante.   Signes respiratoires Des œdèmes pulmonaires lésionnels hypoxémiants associés à des épanchements pleuraux et des hémoptysies peuvent apparaître entre le 3e et le 5e jour. L’utilisation actuelle de l’antivenin a fait disparaître ces formes cliniques.   Signes neurologiques Certaines sous-espèces de Vipera aspis du sud de la France ont un venin constitué entre autres de neurotoxines de type phospholipase A2(3,4). Les signes sont : ptôsis, ophtalmoplégie, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition, vertiges et plussouvent paresthésies. Les symptômes de type allergique sont rares : éruption cutanée, œdème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactoïde.   Signes biologiques On observe des perturbations de l’hémostase avec comme critères de sévérité : • Leucocytes > 15 000/mm3 • Plaquettes < 150 000/mm3 • TP < 60 % • Fibrinogène < 2 g/l   Gradation clinico-biologique (tableau) Conduite à tenir générale Toute suspicion de morsure par une vipère doit nécessiter une évaluation médicale en milieu hospitalier. La majorité des morsures par vipères ne nécessite pas de transport médicalisé. Cependant en cas de signes de gravité précoce, la prise en charge et le transport doivent être gérés par le SAMU/SMUR. Sur le lieu de la morsure À faire : – mettre la victime au repos, l’allonger et la calmer ; – alerter le Centre 15 si nécessaire pour une évacuation versl’hôpital ; – enlever tous les garrots potentiels (bracelet, bagues) ; – possible bandage non serré de la racine du membre vers la périphérie qui ne doit être enlevé qu’à l’hôpital.   À ne pas faire : – incision, succion, aspiration, cautérisation ; – donner une boisson tachycardisante (thé, café) ; – garrot, tourniquet.   N’ont pas d’intérêt : – héparine in situ ; – corticoïdes ; – dispositif Aspivenin®. En cas de transport médicalisé Poser une voie veineuse. Surveiller la tension artérielle et corriger éventuellement par emploi de solutés macromoléculaires. Calmer la douleur (antalgiques paliers 1 et 2). À l’hôpital Surveillance clinico-biologique : – évaluer la gravité de l’envenimation selon la gradation clinico-biologique avec surveillance horaire de l’extension de l’œdème ; – contrôle biologique avant administration de Viperfav® à la recherche des critères biologiques de gravité et contrôler 6 à 12 h après administration du Viperfav® ; – rechercher les signes cliniques et particulièrement neurologiques.   Traitement symptomatique : – soins locaux simples (désinfection) ; – vérifier vaccination antitétanique ; – exceptionnellement si nécrose ou hématome local d’un doigt, avis chirurgical pour excision ; - pas de corticoïde, pas d’anticoagulants (HBPM, HNF) qui aggravent le syndrome hémorragique, pas d’antibiotiques systématiques ; – antalgiques : palier 1 ou 2. Si suspicion de thrombose veineuse profonde du membre mordu : échoDoppler veineux et traitement.   L’immunothérapie antivenimeuse Avant l’utilisation de l’immunothérapie, on observait des tableaux dramatiques avec état de choc et défaillances multiviscérales. Chez la femme enceinte, l’envenimation conduisait à des complications graves : hémorragies intra-utérines et/ou expulsion du fœtus mort. Désormais, l’utilisation d'antivenin réservé à l’usage hospitalier réduit significativement la morbidité, la fréquence et la gravité des complications ou des séquelles, ainsi que la durée d’hospitalisation. Les doses multiples n’ont pas de bénéfice additionnel. L’immunothérapie par Viperfav® est très efficace et bien tolérée. Viperfav® est indiqué dès le grade II A : – le plus précocément pour une efficacité optimale, mais possible jusqu’à 72 h après la morsure ; – 1 seule dose et même posologie pour adultes/enfants/femmes enceintes ; – perfusion de 4 ml dans 125 ml de sérum physiologique sur 1 h ; – dépister des signes d’intolérance immédiate au Viperfav®. Figure 3. Morsure de vipère avec surveillance horaire de l’œdème.   Figure 4. Hématomes suite à une morsure de vipère traitée par héparinothérapie. Conclusion La prise en charge des envenimations vipérines se révèle compliquée pour les équipes soignantes en l’absence de formation spécifique et constitue un obstacle à des soins rapides et efficaces. En France, l’appel aux centres antipoison permet une aide précieuse dans l’évaluation et la prise en charge des patients envenimés et participe à la veille sanitaire sur le territoire.