Toux nocturne chez l’enfant : est-ce toujours de l’asthme ?

Une requête sur PubMed avec le terme « Cough variant asthma » fournit 336 articles entre 1972 et 2017. Bien qu’elle ait été précédée par 3 articles dont les titres étaient nouveaux pour l’époque, "la toux chronique, manifestation isolée de l’asthme", la première publication princeps a été celle de Hannaway et Hopper(1) qui, en 1982, ont rassemblé 32 observations d’enfants atteints de toux nocturne, répondant tous favorablement à la théophylline, chez lesquels un asthme d’expression clinique s’est développé ultérieurement dans 18 cas sur 24 (75 %). Onze (61 %) étaient atteints d’asthme léger et 7 (39 %) d’asthme modéré(1). Le nombre annuel de publications sur ce sujet, faible (de 1 à une dizaine) jusqu’au début des années 2000 a augmenté par la suite, atteignant 24 (en 2011) et 23 (en 2018). Au fil des années et prenant conscience des risques de « surdiagnostic » de l’asthme, les auteurs ont mis l’accent sur plusieurs arguments supplémentaires nécessaires au diagnostic de la « toux équivalent d’asthme » (TEA) : – obstruction bronchique réversible sous bêta2-agonistes ; – mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique (HRBNS) ; – présence d’éosinophiles dans l’expectoration(2) ; – augmentation du NO exhalé (NOe)(3) ; – analyse des sons pulmonaires(4). Cette revue critique a pour objectif de replacer la TEA dans le cadre de l’asthme en général dont elle peut être en effet un symptôme isolé mais, il faut bien le reconnaître, un signe le plus souvent associé à la respiration sifflante récurrente que nous nommerons toujours wheezing selon l’acception internationale. Définitions de l’asthme Pendant de nombreuses années, il n’y a pas eu de définition vraiment consensuelle de l’asthme. Entre 1959 et 2002, de grands organismes comme la CIBA Foundation (1959), l’American Thoracic Society (1962, 1987), l’OMS (1975), le National Heart, Lung and Blood Institute et les National Institutes of Health (1991-2002) ont donné des définitions variables de l’asthme. Toutefois, leur caractère évolutif traduisait la progression de nos connaissances sur les mécanismes et plusieurs modes de présentation cliniques : les phénotypes(5). À la fin des années 1990, l’étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergy) a eu pour objectif principal de déterminer la prévalence de l’asthme et des allergies dans le monde(6). Dans le cadre d’un questionnaire proposé aux parents, le diagnostic d’asthme était validé par la réponse « oui » à la question suivante « Votre enfant a-t-il eu une respiration sifflante ou des sifflements dans la poitrine au cours des 12 derniers mois ? »a. Dans le monde, 3 types de groupes ont été décrits selon le niveau de prévalence de l’asthme : faible (< 5 %) , moyenne (5-10 %) et forte (> 10 %)(5,7). Les plus fortes prévalences ont été enregistrées dans les pays anglo-saxons (Grande-Bretagne, Nouvelle-Zélande, Australie, Irlande, Canada, États-Unis) où elles étaient proches de 20 %, voire dépassaient ce chiffre. Elles étaient très inférieures en Europe de l’Est et dans d’autres pays comme l’Inde, l’Afrique ou la Chine. Pour la France, la prévalence cumulée de l’asthme au cours de la vie variait entre 7 et 9 % (chez les 6-7 ans), et entre 10 et 15 % (chez les adolescents de 13-14 ans)(7,8). Il n’existait pas (et il n’existe toujours pas) de chiffres fiables pour les nourrissons. Les dernières estimations ont montré que cette « épidémie d’asthme » n’avait pas progressé. En revanche, l’asthme tend à être plus sévère dans les pays pauvres, et plus fréquent dans les pays riches ou émergents, en particulier dans les villes(9). Pour autant, l’étude ISAAC ne prenait pas en compte tous les phénotypes de l’asthme en particulier la « toux équivalent d’asthme » (TEA). Symptômes de l'asthme et de ses équivalents Le diagnostic d’asthme est évident devant une crise La crise d’asthme survient le plus souvent de façon progressive, précédée de prodromes (des signes avant-coureurs) qui sont en général toujours identiques chez le même enfant : prurit nasal, éternuements, écoulement nasal, toux sèche et quinteuse, parfois symptômes digestifs (nausées ou vomissements). Lorsque la crise est installée, l’enfant présente une toux sèche, des sifflements respiratoires audibles à distance sans l’aide du stéthoscope, des sifflements expiratoires bilatéraux à l’auscultation (sibilances ou wheezing), une dyspnée avec allongement du temps expiratoire. La bradypnée, fréquente chez l’adolescent ou l’adulte, est remplacée chez l’enfant par une polypnée. En fonction de la plus ou moins grande importance des symptômes, de l’existence ou non de signes de lutte respiratoire, la crise d’asthme a été classée en 4 stades de gravité croissante (tableau 1). Le diagnostic est délicat devant une toux Les « équivalents d’asthme » sont la toux sèche en fin de nuit ou au petit matin (toux non productive), les réveils nocturnes avec ou sans sifflements, la toux à la respiration d’air froid et sec, la toux d’effort (pendant ou plus typiquement à la fin de l’effort ; encadré 1) , certaines trachéites récidivantes et/ou bronchites récurrentes, qui peuvent s’accompagner de troubles de la ventilation. Devant une TEA, il faut éliminer un grand nombre de diagnostics différentiels en sachant que la difficulté vient du fait que plusieurs de ces affections peuvent être associées à l’asthme : – hypertrophie adénoïdienne et/ou rhinite infectieuse avec jetage postérieur (clinique, toux grasse, examen ORL) ; – reflux gastro-œsophagien (clinique, examens complémentaires transit œsogastrique  ou pH-métrie, effets du traitement antireflux) ; – toux avec ou sans wheezing séquellaire de bronchiolite à VRS, mais celles-ci peuvent prédisposer à l’asthme ; – dysfonctionnement laryngé épisodique (clinique, examen ORL, courbe débit-volume) ; – inhalation passive de fumée de tabac qui aggrave la touxb. Selon la dernière version du GINA (Global Initiative for Asthma), en cas de doute, un questionnaire simple permet de détecter l’asthme si la réponse est « oui » à une interrogation parmi les 6 (encadré 2), dont 5 concernent la toux(10,11). Le diagnostic est alors plausible, à confirmer par des critères simples : – radiographie du thorax de face (en inspiration et expiration) qui permet d’éliminer un grand nombre de diagnostics différentiels en particulier un corps étranger bronchique ; – éosinophilie sanguine supérieure à 4 %(12,13) ; – positivité des pricks tests cutanés d’allergie ; – disparition de la toux sous traitement par les bêta2-agonistes (fiabilité variable) ; – existence d’un syndrome obstructif réversible à l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) par courbe débit volume le plus souvent, mais pas uniquement) si l’âge et la coopération permettent une EFR (à partir de 5-6 ans ; figure). Figure. Boucle débit-volume (BDV). 1 Spontanément, l’enfant présente une obstruction bronchique avec diminution du débit expiratoire de pointe (DEP) et aspect concave de la portion expiratoire de la BDV, traduisant la diminution du flux aérien. 2 Après inhalation de deux bouffées d’un bêta2-agoniste de courte durée d’action (B2CA), la BDV est normalisée, ce qui traduit, chez cet enfant tousseur, l’existence d’une obstruction bronchique réversible. Plus de 80 % des asthmes et équivalents d ’asthme de l’enfant comportent une allergie aux pneumallergènes de l’environnement intérieur (acariens, blattes, animaux, moisissures diverses) ou extérieur (pollens, Alternaria). Les circonstances de déclenchement de la toux (la nuit, au petit matin), les antécédents personnels (eczéma, allergie alimentaire au lait, à l’œuf ou à l’arachide) et familiaux d’allergie (asthme, rhinite allergique saisonnière ou per-annuelle) chez la mère, le père ou la fratrie (famille nucléaire), plaident en faveur d’une cause allergique à cette toux équivalent d’asthme. Index de prédiction de l’asthme Cowan et Guilbert(14) ont proposé un index de prédiction de l’asthme (IPA) par modifications d’un IPA qu’ils avaient établi en 2004 d ’après le s résultats de l’étude de Tucson(15). L’IPA est positif si l’enfant siffleur (et tousseur) qui, par définition, doit avoir eu au moins 4 épisodes de wheezing) présente, à l’âge de 3 ans, 1 critère majeur ou 2 critère s mineurs (tableau 2). Chez les enfants ayant un IPA positif, le risque de développer un asthme plus tard dans l’enfance est 4 à 7 fois plus élevé que chez ceux n’ayant aucun de ces critères(14,15). Cowan et Guilbert(14) ont ajouté deux critères à l’IPA ancien : l’un majeur (sensibilisation IgE-dépendante à au moins un pneumallergène), l’autre mineur (sensibilisation IgE-dépendante à un ou plusieurs allergènes alimentaires [lait, œuf, arachide]). Dans cette étude, un taux d’IgE sériques totales supérieur à 100 UI/ ml a une plus grande valeur prédictive (p = 0,0004) que la sensibilisation aux pneumallergènes (p = 0,03) ou l’éosinophilie sanguine supérieure ou égale à 4 % (p = 0,03)(14). À l’inverse, l’asthme peut être ignoré et tout enfant ayant des épisodes récurrents de sifflements avec IPA (ou anamnèse) peu convaincante d’atopie doit faire l’objet d’une attention particulière pour rechercher les « faux asthmes » (corps étrangers bronchiques méconnus, manifestions respiratoires du tabagisme passif, malformations vasculaires, reflux gastro-œsophagien, etc. ; tableau 3). Une radiographie du thorax de face est indispensable au moins une fois chez tout enfant tousseur et/ou siffleur. Acquisitions nouvelles Le diagnostic de la TEA a bénéficié d’acquisitions nouvelles au cours des toutes dernières années, certaines pouvant constituer des aides au diagnostic. Toux équivalent d’asthme et monoxyde d’azote exhalé (NOe) Le monoxyde d’azote (NO) est un marqueur de l’inflammation bronchique à éosinophiles et la mesure de la fraction exhalée du NO (FeNO) est un critère du diagnostic et du contrôle de l’asthme. Il était donc logique de préciser son utilité dans l’évaluation de la TEA. Entre décembre 2012 et juin 2016, Feng-Jia et coll.(3) ont étudié des patients atteints de toux chronique non productive durant plus de 8 semaines  en évaluant conjointement le FeNO, l’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) et l’hyperréactivité bronchique (HRB) : le FeNO était plus élevé dans le groupe des TEA que dans celui des non-TEA (p < 0,05). La valeur seuil de 25 ppb permettait de séparer les patients atteints de TEA de ceux non atteints de TEA avec une sensibilité de 81,3 % et une spécificité de 84 %(3). Une autre étude chinoise a porté sur 35 patients atteints de TEA qu’ils ont comparé à 50 tousseurs non atteints de TEA(16). Une valeur seuil du FeNO similaire de celle de l’étude précédente a été trouvée avec une sensibilité de 77,8 % et une spécificité de 70 %. Avec l’adjonction d’une évaluation de l’EFR (oscillométrie d’impulsion), la sensibilité et la spécificité étaient améliorées(16). En conséquence, l’association d’une élévation du FeNO et d’une EFR suggestive d’une obstruction bronchique permet donc d’envisager un traitement de fond par les corticoïdes inhalés, et d’éviter leur utilisation large et indiscriminée devant une toux suspecte d’être un équivalent d’asthme. Cellules de l’expectoration Plusieurs études ont été effectuées sur les cellules de l’expectoration. Sadhegi et Morice(2) proposent de distinguer deux types d’inflammation éosinophilique et neutrophilique. Analyse des sons pulmonaires Depuis plusieurs années l’analyse par ordinateur des sons pulmonaires, pendant la nuit et après l’exercice, est utilisée par certaines équipes pour faciliter le diagnostic d’asthme(17). Une observation récente décrit le cas d’enfant âgé de 5 ans qui avait une toux sèche depuis plusieurs mois, isolée, sans wheezing associé. Ses IgE sériques totales étaient normales (24 UI/ml) et elle n’avait pas d’IgE spécifiques dirigées contre les principaux allergènes(4). Après avoir écarté une anomalie pulmonaire (radiographie thoracique normale), un jetage nasal postérieur et une infection respiratoire, l’étude des sons pulmonaires (appareil LSA2000 Kenz Medico) a mis en évidence un spectre sonore typique d’un wheezing, cette morphologie disparaissant après l’inhalation de bêta2-agonistes(4). Toutefois, en accord avec l’étude de Calhoun et coll.(18) montrant la variabilité des symptômes d’asthme avec le temps, plusieurs évaluations sont indispensables. Conclusion Il est reconnu que 1 enfant sur deux présente un wheezing pendant la première année de vie, mais le fait que seuls 20 % continueront à siffler pendant le reste de l’enfance accrédite la croyance que l’asthme est diagnostiqué avec excès. À notre connaissance, il n’existe pas d’évaluation de la fréquence de la TEA, ni de son évolution avec un phénotype d’asthme plus typique. Il est probable, comme le suggère cette revue, que le diagnostic de toux nocturne chez l’enfant conduit à un diagnostic excessif de TEA et, par conséquent à un certain degré d’inflation thérapeutique par les corticoïdes inhalés. Le diagnostic précis de TEA doit s’appuyer sur plusieurs critères : – toux nocturne sèche ; – toux d’effort et à l’inhalation d’air froid et sec ; – absence d’autre cause de toux chronique et d’asthme ; – présence d’antécédents atopiques personnels et familiaux ; – obstruction bronchique réversible sous bêta2-agonistes si l’EFR est possible. D’autres examens peuvent apporter des arguments supplémentaires : – analyse informatique des sons thoraciques ; – mesure du NO exhalé ; – étude des cellules de l’expectoration (éosinophiles et également neutrophiles).