Réduire les erreurs de prescription : gestion maîtrisée des risques aux urgences pédiatriques

La fréquence des erreurs de prescription ou d’administration a conduit depuis une décennie, de nombreuses équipes d’urgences pédiatriques à développer des stratégies évaluées de prévention des erreurs médicamenteuses.   Le poids des erreurs médicamenteuses aux urgences pédiatriques   L’erreur médicamenteuse (EM) se définit comme tout événement prévisible résultant de la mauvaise utilisation du médicament. L’origine de ces erreurs est multifactorielle : prescription, dispensation, administration et observance. Il s’agit d’erreurs survenant à toutes les étapes du circuit du médicament et impliquant tous les professionnels de santé et le patient(1). Ces EM peuvent être potentielles si elles sont détectées et corrigées avant l’administration, par l’intervention d’un autre professionnel de santé. Si la majorité des EM sont sans conséquences notables, certaines peuvent être dramatiques et entraîner la mort de l’enfant ou des séquelles lourdes. Les conséquences d’une EM chez l’enfant sont multiples : médicales (morbi-mortalité), économiques et médico-légales(2). La littérature rapporte ainsi des décès secondaires à des administrations inadéquates de médicaments à haut risque (quinine, perfusion de potassium, sérum glucosé sans électrolytes, médicaments anti-arythmiques, insuline, antimitotiques ou anticoagulants)(1,3). La prévalence des EM en pédiatrie varie selon les auteurs nord-américains de 5 à 9 % et sont, dans 75 % des cas, des erreurs de prescription : les unités d’urgence, de soins intensifs et les services de néonatologie sont les lieux les plus à risque(1,2). L’absence de registre installé des incidents de prescription rend imprécise toute connaissance de ce problème dans les services de pédiatrie. La prévalence des EM calculée dans le système nord-américain ne peut pas être transposée en France, où le circuit du médicament diffère tant au stade de la prescription (souvent imprécise et peu ou pas informative pour le personnel infirmier) que de la dispensation (système global).   Les différents facteurs possiblement impliqués   Les facteurs qui peuvent être impliqués dans la survenue d’une EM sont présentés dans l’étude analytique de C. Vincent et coll.(4). Y figurent notamment la rotation fréquente des personnels infirmiers, l’absence d’encadrement (ou de référent), la difficulté de communication médecin-personnel soignant. Le rôle du stress, de la nécessité de gestes et/ou de décisions rapides expliquent la surexposition des unités d’accueil des urgences et des soins intensifs pédiatriques. Une formation insuffisante à la prescription (des médecins) et des préparations à l’administration (dosage, calcul, conditionnement) est constatée dans la littérature. Des problèmes de stockage (lieux inap propriés, formes galéniques adultes, proximité de formulations différentes d’un même produit) sont souvent mis en avant(3,5).   Les stratégies de prévention sont complémentaires et doivent être associées   Analyse des erreurs précédentes   L’analyse des incidents critiques, qu’ils aient ou non des conséquences fâcheuses, permet de comprendre les conditions qui sont à l’origine d’une erreur ou d’un risque d’erreur, ainsi que ses facteurs contributifs. Un protocole d’enquête sur les incidents cliniques en milieu de soins est proposé par une équipe anglo-saxonne et peut servir de modèle dans l’analyse des erreurs médicamenteuses en service de pédiatrie(4). Ce protocole permet d’examiner la succession d’événements conduisant à l’accident. Sont ainsi successivement ana lysés, les problèmes directement liés aux soins (actions ou omissions commis par le personnel dans le processus de soins), les caractéristiques du patient (contexte clinique, gravité, compliance), les facteurs contributifs spécifiques (contexte organisationnel, défaut de communication entre prescripteur et personnel infirmier, situation de stress, expériences des professionnels présents) ou généraux (répétition des incidents indiquant la remise en question des protocoles cliniques, de l’adéquation entre le personnel soignant et la charge de travail). La généralisation d’infirmières encadrantes est jugée pertinente dans plusieurs études anglaises, dont celle de M. Rice et coll.(6) et pourrait être proposée dans notre organisation de soins. Les retours d’information et de la diffusion des résultats des analyses accroissent la sensibilisation aux erreurs et facilitent les améliorations « systémiques » destinées à réduire ou éliminer les erreurs de médication(3,5).   Formation des prescripteurs   Une corrélation nette existe entre le niveau d’expérience du prescripteur et le risque d’erreur de prescription(6). Une formation continue à la prescription maintient dans la durée le bénéfice de l’expérience(2,6). Des recommandations ont été émises par certaines sociétés savantes nationales et celles assez précises de l’Académie américaine de pédiatrie(7) et la Société américaine des pharmaciens hospitaliers(5) méritent d’être enseignées. La rédaction, la distribution, l’enseignement de protocoles spécifiques, toujours disponibles, sont encouragés ; une liste de médicaments « exceptionnels », en raison de la rareté de leur prescription ou de leur gravité potentielle d’erreur de leur prescription, devrait faire l’objet d’un document spécifique précisant les indications, la DCI, les dénominations commerciales, leur présentation, la dose unitaire/kg de poids, le nombre de prises quotidiennes, la surveillance(5). L’affichage de ce document dans les bureaux de soins, sa diffusion « éclairée » auprès des prescripteurs et des infirmières sont reconnus comme l’expression d’une démarche pertinente. Les soignants doivent pouvoir se sentir libres de refuser une prescription illisible, ambiguë ou inhabituelle. Cette possibilité devrait être mieux enseignée dans les instituts de formation aux soins infirmiers(5,7).   Conditions de la prescription(5)   Un environnement calme, un lieu dévolu aux activités de prescription sont autant de conditions permettant une prescription pertinente. La nécessité d’une pièce calme vaut également pour le personnel infirmier au moment de la préparation d’une perfusion, d’une dilution médicamenteuse ou de la préparation d’une chimiothérapie. Le principe d’une double prescription pour les médicaments les plus à risque est discutés à l’instar des protocoles de chimiothérapie.   Prescription électronique (PEL)   Avec la PEL, les professionnels de santé rédigent les ordonnances à partir d’un support électronique. Ce logiciel permet la gestion électronique du dossier et peut être relié à d’autres systèmes informatiques à partir d’un réseau. L’évolution du concept a permis l’élaboration de systèmes d’alerte, afin de détecter des problèmes réels ou potentiels. Parallèlement ont été élaborés des outils d’aide à la décision (OAD) recommandant le traitement le plus approprié en fonction des données sur le patient et d’algorithmes d’analyse. L’impact le plus fort est noté lors de l’utilisation de la PEL combinée à l’OAD(9). L’organisation actuelle des établissements hospitaliers conduit à réduire les stocks de médicaments à l’intérieur des services et s’oriente vers une distribution centralisée des médicaments avec une préparation personnalisée. Il reste cependant au sein des services (USIC, accueil des urgences, néonatologie) des armoires (ou chariots) à pharmacie comprenant des médicaments « dits d’urgence ». Certaines précautions peuvent réduire le risque d’erreur : élimination des médicaments inutiles, séparation claire des préparations aux concentrations différentes, rangement spécifique des préparations en fonction de la voie d’administration(5), etc.   La gestion de l’erreur aux urgences et son implication médico-légale   L’erreur étant commise, les soins appropriés étant donnés à l’enfant, la conduite de la relation avec la famille influe sur la nature des suites médico-judiciaires(10). L’analyse des diverses situations rencontrées permet d’identifier certaines conditions, qui lorsqu’elles sont réunies, facilitent les relations avec la famille : – la transparence : l’erreur, sa nature, son mécanisme, les conditions de sa survenue, les conséquences doivent être rapidement communiquées à la famille ; – la continuité de l’information : l’évolution clinique de l’enfant, les résultats des examens complémentaires par des entretiens répétés avec la famille tout au long de l’hospitalisation de l’enfant, la délivrance de l’information par le responsable de l’unité. Ces éléments sont jugés pertinents dans l’analyse de C. Vincent et coll.(4).   Conclusions et perspectives   La prise en charge des enfants par les praticiens des urgences relève de l’exercice d’une médecine exigeante, de discernement et de prudence que le cadre technique et institutionnel contrarie. L’anxiété et le stress s’accommodent difficilement avec le temps de l’enfant. Le temps du médecin des urgences n’est pas celui des enfants. La réduction des accidents est devenue une exigence de la société : d’un part, face à la complexité des activités médicales, la part croissante des questions d’organisation dans la survenue d’événements indésirables et, d’autre part, grâce à la production de référentiels, de recommandations appropriées à la pratique des professionnels de l’urgence de l’enfant, outils intégrés disponibles et hiérarchisés. L’exemple anglais, appliqué en Australie (Nouvelle-Galles du Sud) est l’illustration de la volonté d’une gestion des risques aux urgences : cette démarche implique une identification des risques (enquêtes transversales), la généralisation d’enquêtes de morbimortalité, le développement d’aides à la décision, la réorganisation des services dans une démarche qualité, le développement de la certification, de l’accréditation, de la formation médicale continue, la promotion de l’information des familles dans le but de les impliquer dans l’effort de gestion des risques. Ce n’est qu’à ce prix que les risques inhérents à l’activité d’urgences pédiatriques pourront être progressivement maîtrisés. Erreurs de prescription en pédiatrie libérale : le risque d’erreurs de prescription concerne également la pédiatrie ambulatoire. Plusieurs études publiées dans The Journal of Family Practice en Amérique du Nord et Le Moniteur des pharmacies en France indiquent que le nombre d’erreurs de prescription représenterait autour de 10 % des ordonnances présentées au pharmacien. Les causes les plus fréquentes étant : une posologie supérieure aux doses recommandées dans les fiches posologies, un nombre de prises ou une durée de traitement non conformes aux bonnes pratiques, des médicaments retirés de la vente, non respect de l’âge minimum pour la prescription d’un produit donné et, en queue de peloton, des interactions médicamenteuses possibles entre deux produits prescrits simultanément. • L’erreur peut également être le fait d’un erreur de délivrance du produit par la pharmacie : interversion de produit, délivrance d’une forme adulte, mauvaise lecture de l’ordonnance, parfois le fait d’une écriture mal lisible comme le montre cette ordonnance hospitalière de 2005, objet d’un litige (figure). L’Académie américaine de pharmacie a publié en 2003 des bonnes pratiques de prescription qui s’appliquent à tous les prescripteurs : cela a conduit les pharmaciens à ne plus délivrer que des produits définis par leur dénomination commune internationale (DCI) existante pour toute substance active pharmacologique. • On rapproche également des erreurs de prescription, une prescription non expliquée à la famille, dont on sait qu’elle favorise la mauvaise compliance au traitement proposé en ville comme aux urgences hospitalières.  Une étude, ayant fait l’objet d’une thèse en 2004, faite aux urgences pédiatriques d’un CHU d’Ile-de-France a montré que 40 % des médicaments prescrits au décours d’un passage aux urgences n’étaient pas donnés, ou donnés de manière incorrecte. Une analyse plus fine à l’issue d’un entretien avec la famille avait mis en évidence certains facteurs aggravants : le nombre élevé de médicaments prescrits (> 2), l’absence d’information donnée sur chacun des produits (confusion entre antibiotiques et antalgiques), le médicament prescrit en dernier sur l’ordonnance, perçu comme étant le moins utile, la durée du traitement (> 5 jours), etc.