Entretien motivationnel et troubles du comportement alimentaire

L'intérêt des entretiens motivationnels (EM) dans le traitement des troubles du comportement alimentaire (TCA) repose sur plusieurs observations : – une ambivalence des patientes face au soin : elles souhaitent se défaire des aspects douloureux de leurs habitudes (la boulimie, les complications de la dénutrition, etc.), mais conserver l’illusion de maîtrise que procure la restriction ; – un déni des troubles qui altère la conscience de leur état ou de la nocivité de leur conduite ; – un phénomène de réactance qui soulève une résistance aux soins proposés, proportionnelle à l’insistance des thérapeutes. Des études ont montré qu’une majorité d’entre elles commencent à consulter sous la pression de proches alors qu’elles n’envisagent pas encore de modifier leur conduite. Les évaluations des thérapies attestent de résultats dans l’ensemble décevants, en particulier pour l’anorexie mentale, leur faiblesse tenant pour une bonne part à ces dispositions particulières des patientes.   Que sont les entretiens motivationnels (EM) ?   Les EM représentent une méthode pour accompagner des personnes dans le processus de changement d’une ou plusieurs habitudes de vie. Ils ont pour objectifs de faciliter l’exploration de l’ambivalence et l’émergence de motivations intrinsèques (aspirations fondamentales à l’épanouissement d’un individu, toujours présentes mais souvent troublées ou occultées par des interférences environnementales ou psychologiques), de désamorcer les réflexes de résistance et de renforcer la confiance en soi. Les EM accompagnent la prise de décision du changement, puis son accomplissement. À la fin des années 1990, une équipe d’un service spécialisé britannique a adapté les entretiens motivationnels au traitement de l’anorexie et de la boulimie (J.L. Treasure et A. Ward, 1997), et a ainsi proposé diverses recommandations pour susciter l’expression d’un discours-changement chez les personnes anorexiques (tableau 1).     Des études ont montré que la probabilité de survenue d’un changement est supérieure quand les propos en sa faveur sont exprimés par la personne elle-même et non par un interlocuteur qui informe, démontre, suggère ou ordonne. L’écoute en reflet, par reformulations ou paraphrases, est un élément fondamental de la méthode. Elle permet au thérapeute de vérifier qu’il a bien compris le propos de la patiente, à celle-ci de le réentendre, en particulier s’il va dans le sens du changement, et aux deux de l’explorer plus avant, d’identifier une résistance ou encore de mettre en évidence une émotion mobilisée. Un reflet peut être simple, double, amplifié ou nuancé selon l’effet recherché sur le discours de la patiente (tableau 2).     Ce type d’écoute permet enfin d’instaurer un dialogue, un climat différent de l’entretien clinique et de son classique interrogatoire. Un tel climat est plus propice à une parole spontanée et aux confidences.   Comment se déroulent les EM ?   Les EM peuvent prendre plusieurs formes, notamment en fonction du temps disponible (séance unique pour une intervention dans le cadre d’un programme de prévention ou séquence d’entretiens d’un protocole d’étude, par exemple). • L’examen « du bien et du moins bien » des habitudes alimentaires constitue souvent un point de départ. La patiente est invitée à parler de ce qui lui est agréable, plaisant ou réconfortant dans sa façon de se nourrir et de contrôler son corps ; mais aussi du moins agréable ou du perturbant, pénible. Le thérapeute offre une écoute active, empathique et répercute les propos de la patiente en renforçant (avec discrétion) le discours-changement quand il jaillit. • Les échelles bipolaires mesurant l’importance accordée à la question d’un changement des habitudes, et la confiance en soi constituent une autre manière d’aborder l’ambivalence et les résistances. Le tableau 3 donne des exemples des opportunités qu’elles offrent pour susciter le discours-changement. • Le feedback sur des examens complémentaires (analyses de sang, mesure de la densité osseuse ou tests psychométriques) apparaît comme une circonstance naturelle pour mener des EM. Il s’agit alors d’explorer la compréhension et les sentiments de la patiente face aux données de laboratoires, son point de vue subjectif, en se gardant de fournir trop tôt les explications ou informations qu’appellent les résultats. Ces éléments ne sont formulés que lorsque la patiente manifeste des dispositions à les recevoir (curiosité, intérêt, ouverture et confiance). Les avertissements et mises en garde sont évités (sauf rares cas de péril clinique où les mesures immédiates s’imposent). • Le cahier d’EM en séquences propose divers thèmes de réflexion pour explorer la question du changement. Il est demandé à la patiente d’en étudier un chez elle, pendant la semaine entre deux rendez-vous, et de prendre des notes pour préparer la séance suivante. Le cahier permet notamment de structurer des EM de groupe, chaque patiente pouvant lire une partie de ses notes en séance.     Quelques spécificités des EM appliquées aux TCA   • Des unités spécialisées accueillent pour plusieurs mois des personnes anorexiques dénutries quand les soins ambulatoires ne permettent pas de les sortir d’une condition dangereuse et/ou chronique. Des règles institutionnelles sont indispensables et des points non négociables sont parfois imposés : un poids cible, une diversification alimentaire, l’observance d’un repos, etc. Une sonde naso-gastrique peut être posée quand un minimum d’alimentation n’est pas assuré et que la pa tiente continue de dépérir à l’hôpital. Il est alors possible de partager les rôles : des intervenants pour le soin alimentaire indispensable et d’autres pour l’abord motivationnel. L’adhésion ac tive au  traitement, pour ne pas seulement subir le processus, est un contenu possible des EM. • Les parents sont en première ligne de la lutte contre le TCA pour plusieurs raisons : le jeune âge de la patiente ; sa dépendance affective et matérielle ; les perturbations qu’un TCA engendre dans le foyer familial, les interactions entre symptômes, modes de communication et retentissement familial qui aggravent en spirale le TCA ; les préconisations de traitement en ambulatoire plutôt qu’à l’hôpital. L’inclusion des parents dans l’approche motivationnelle apparaît dès lors comme une nécessité. Des thérapies de groupe multifamiliales, qui rassemblent plusieurs familles et thérapeutes pendant quelques journées, comportent un module d’EM pour les initier aux principes fondamentaux et les entraîner à la pratique du style motivationnel dans la communication avec une personne souffrant de TCA. L’objet de la communication n’est pas seulement le comportement alimentaire, c’est aussi le retrait social, le perfectionnisme, l’attention excessive au détail et la rigidité psychique, ou encore la gestion dysfonctionnelle des émotions. • La dualité des comportements restrictifs et boulimiques chez une même jeune fille génère une ambivalence supplémentaire. Elle demande à cesser les crises mais pas la restriction, ce qui peut induire de la confusion en séance quand les échan ges portent sur l’éventualité du changement. La démonstration rationnelle pour la convaincre que la reprise de repas complets est un préalable indispensable à l’extinction de la boulimie risque de lancer une confrontation et d’activer les résistances. Mieux vaut éviter un rapport de force à propos de la notion de restriction. Il convient de plutôt préciser le changement dont il est question lorsque les diverses perspectives sont examinées et bien distinguer les deux aspects du TCA. Les attitudes/intentions relatives aux compulsions et aux repas sont à traiter séparément. • Le thème du « bien » et du « moins bien » peut parfois choquer une patiente qui s’étonne que le thérapeute envisage du positif à propos d’un comportement qui la plonge dans la souffrance. Elle le soupçonne d’ignorance ou d’incompétence. Le thème sera, par conséquent, abordé en fonction de sa présentation : si l’illusion de contrôle domine, avec la satisfaction de maîtriser un stratagème permettant de manger à volonté sans grossir, elle sera d’abord invitée à parler du bien de ses habitudes. Si l’angoisse, la tristesse ou la honte sont au premier plan, les aspects négatifs seront examinés en premier lieu. Une fois le contact bien établi et la patiente mise en confiance par l’écoute empathique, il sera possible d’aborder l’autre versant des habitudes.     Données expérimentales   Des centaines d’études ont été publiées pour évaluer l’impact des EM sur les addictions, les habitudes de vie (hygiène, conduites à risque, sédentarité, etc.) et l’observance des prescriptions. Leur intérêt dans ces domaines de la santé est ainsi bien établi, avec des résultats robustes. Une quinzaine de publications seulement portent sur l’anorexie ou la boulimie. Elles suggèrent que les EM améliorent la motivation, la confiance et les dispositions au changement, telles qu’elles sont mesurées par des échelles ; qu’ils favorisent le maintien dans des programmes hospitaliers et des choix d’options plus ambitieux dans les objectifs de changement. Mais ces résultats n’indiquent des progrès que dans le domaine du déclaratif et de l’intention. Les EM peuvent aussi réduire l’intensité des symptômes alimentaires et associés (humeur, estime de soi), avec parfois une efficacité comparable à celle de thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et supérieure à celle de thérapies familiales (Schmidt et coll. 2007). Des séquences d’EM préalables ont potentialisé des TCC, et un protocole avec feedback EM de tests psychométriques a permis de renforcer la remédiation cognitive (thérapie visant à modifier certaines rigidités cognitives), diminuant les scores de perfectionnisme, et même des symptômes alimentaires dans certains cas.   Conclusion   La plupart des personnes anorexiques ou boulimiques manifestent ambivalence et déni. Les EM visent à désamorcer les résistances au changement que des propositions de traitement prématurées risquent de susciter ou exacerber. Ils favorisent chez la patiente l’émergence des motivations intrinsèques et l’expression d’un discours-changement. Les EM peuvent être structurés en séquences d’entretiens à thème, individuels ou collectifs, pour guider l’exploration de l’ambivalence, en faciliter la résolution et soutenir l’engagement dans le processus de changement.   Les études suggèrent que les EM peuvent faciliter l’adhésion au traitement, potentialiser les effets de thérapies, diminuer les manifestations symptomatiques (alimentaires et associées). Nombreuses dans les domaines des addictions et de la médecine comportementale, elles sont assez rares dans celui des TCA. Des résultats solides font encore défaut. Les recommandations officielles en leur faveur se fondent pour une part sur des extrapolations et des présomptions. L’intégration des EM aux appro ches familiales répond à une nécessité et constitue une voie d’amélioration probable.