Instabilité vésicale et troubles de l’élimination urinaire chez l'enfant

Pendant longtemps, l’analyse des troubles mictionnels manquait de sémiologie précise. L’International Children Continence Society a maintenant établi une terminologie précise qui doit être respectée(1).   Classement des incontinences   L’incontinence est une perte incontrôlable des urines, qui peut être permanente ou intermittente, diurne ou nocturne(2,3).   Les incontinences permanentes   Elles sont le plus souvent dues à une vessie neurologique ou un abouchement ectopique des voies urinaires (qui ne sont pas des troubles mictionnels car il n’y a pas de vraie miction).   L’énurésie   C’est une incontinence intermittente pendant le sommeil (nuit ou sieste) après l’âge de 5 ans. Le terme d’énurésie diurne ne doit plus être utilisé. Elle peut être primitive, si l’enfant n’a jamais eu de période de propreté nocturne de plus de 6 mois, sinon elle est secondaire. L’énurésie ne s’accompagne d’aucune fuite diurne.   L’instabilité vésicale   Il s’agit d’une incontinence intermittente diurne et/ou nocturne. Les signes diurnes, souvent sousestimés par les parents et les patients, doivent être recherchés par un interrogatoire long, patient et illustré recherchant les symptômes listés dans l’encadré. L’instabilité vésicale peut être primitive ou secondaire.   Signes évocateurs d’une dysfonction vésicale (primitive ou secondaire) : Un seul de ces signes est nécessaire pour le diagnostic d’instabilité vésicale primitive ou secondaire. • Fréquence anormale des mictions : trop fréquentes (> 8/j) ou trop rares (< 3/j) • Incontinence diurne, fuite même occasionnelle d’une seule goutte • Impériosité mictionnelle non contenue (urgence mictionnelle) • Faux besoin • Effort de poussée à la miction • Faiblesse du jet, jet saccadé • Manoeuvres de retenue : accroupissement, verge pincée, jambes croisées, agitations,etc. • Sensation de vidange vésicale incomplète, gouttes résiduelles • Cystalgies ou douleurs génitales   L’instabilité vésicale secondaire    Une vessie normale peut être déstabilisée par des facteurs d’environnement. Une pollakiurie ou une dysurie peuvent être dues à l’inflammation d’une infection urinaire. De même, une cristallisation urinaire irrite la vessie et la rend instable. La cristallisation résulte souvent d’une hyperosmolarité urinaire en rapport avec une insuffisance de boissons ou une hypercalciurie (rapport calcium/créatinine sur un échantillon d’urine qui, après 2 ans, doit être inférieure à 0,3 en mmol/mmol). Les autres causes sont rares. Le réflexe pudendal est responsable chez le nourrisson de la miction observée à l’essuyage du siège. Il doit disparaître avec la maturation de la vessie, mais peut être réactivé par toute irritation du siège ou des organes génitaux externes (excoriation cutanée, balanite, adhérences, vulvite, irritation du méat). Lorsqu’un patient ressent un besoin de défécation et de miction concomitante, il doit émettre les selles avant d’émettre les urines. La distension du rectum par la descente de la selle, inhibe la motricité vésicale par un réflexe recto-vésical. Une constipation chronique, avec la présence quasi permanente d’une selle dans le rectum, ne permet donc pas une miction normale. Même en présence de selles quotidiennes, les antécédents de constipation, ou la présence de signes d’un retard d’émission des selles seront évalués avec précision. Lors de la socialisation, certains enfants adoptent une attitude rétentioniste, avec peu ou pas de miction entre le matin et le retour à la maison. Ceci peut induire une dysfonction vésicale secondaire : la vessie paresseuse (lazy bladder). Enfin, une miction normale ne peut s’effectuer qu’au calme, les pieds en appui, permettant de décontracter le périnée. L’absence d’écartement des cuisses, l’équilibre instable sur un siège de toilette trop grand perturbent aussi le fonctionnement de la vessie. Ces facteurs d’instabilité vésicale secondaire doivent être systématiquement recherchés par un interrogatoire détaillé et l’usage de calendriers de boissons, miction et défécation. Ces facteurs doivent être corrigés avant de classer l’instabilité vésicale comme un trouble mictionnel primitif. Lorsqu’on recherche ces facteurs, on les retrouve dans plus de 50 % des primoconsultants pour troubles mictionnels, et l’échec de prise en charge thérapeutique d’un trouble mictionnel primitif est souvent le résultat de l’insuffisance de prise en compte de ces troubles.   L’instabilité vésicale primitive ou trouble de l’élimination urinaire (TEU)   La physiopathologie en est incomplètement comprise et la classification reste débattue. Les TEU représentent environ un tiers des primoconsultants pour troubles mictionnels, une fois les instabilités secondaires éliminées. Ce sont souvent des filles entre 5 et 7 ans, mais il n’est pas rare de retrouver ces signes chez les enfants plus jeunes ou plus âgés. Le TEU doit être distingué de l’instabilité transitoire, autour de l’âge d’apprentissage de la propreté (< 3 ans), liée au conflit entre l’automatisme vésical du nourrisson et ses tentatives de contrôle volontaire. Un TEU doit être aussi évoqué devant des infections urinaires à répétition en l’absence de malformation urologique. Non pris en charge, les TEU persistent à l’âge adulte chez 30 % des patients et sont retrouvés chez 30 % souvent associés à une dysfonction sexuelle. Les TEU sont classés selon la phase de survenue (remplissage ou vidange). Les TEU de remplissage ont plutôt des symptômes à type de fuites et/ou urgenturie, ceux de la vidange des dysuries (miction en deux temps, douleur, etc.). Les TEU du remplissage résultent de contractions désinhibées du détrusor (CDD) ou de l’instabilité urétrale. Plus rarement, d’une anomalie de commande du SNC, comme dans l’incontinence au fou-rire, fréquente chez les préadolescentes (familiale dans 13 à 28 % des cas), avec une miction souvent complète. Les TEU de la miction résultent de l’hypertonie sphinctérienne (secondaires chez des enfants rétentionistes ou adaptation à une CDD) ou d’une « vessie paresseuse ». L’échographie vésicale en analysant l’épaisseur de la vessie et la présence d’un résidu postmictionnel peut aider au classement du TEU.   Démarche diagnostique   Comme cela est illustré dans l’arbre décisionnel, la démarche diagnostique commence par le diagnostic différentiel et dans un premier temps éliminera par l’interrogatoire et un examen clinique soigneux, les fuites urinaires sans trouble mictionnel (vessies neurologiques, abouchements ectopiques)(3). Les pertes d’urine après une miction normale, évoquent une miction vaginale chez la fille (miction cuisses serrées), une coalescence des petites lèvres, et/ou une discrète anomalie du méat. Chez le garçon, il peut s’agir de miction sous-préputiale, ou d’urine séquestrée dans un urètre pénien plicaturé dans des vêtements trop serrés. Ces troubles sont corrigés par des règles mictionnelles simples. La pollakiurie comportementale avec 20 à 30 mictions par jour sans fuites, ni dysuries, est un tic réactionnel à des troubles psychosociaux ou émotionnel, ou à la consommation excessive de boissons acides (jus d’orange, de pomme, de pamplemousse, de raisin, de tomate, etc.) ou riches en oxalate (thé, ice-tea). Dans un deuxième temps, on éliminera une dysfonction vésicale secondaire. Dans un troisième temps, on classera un trouble primitif en : énurésie (trouble exclusivement nocturne) ou instabilité vésicale (trouble diurne et nocturne).     Signes associés aux TEU   Dans les TEU, comme dans les autres troubles mictionnels, il existe une coïncidence de troubles nécessitant parfois une prise en charge associée. Le trouble mictionnel peut entraîner un repli sur soi de l’enfant qui nécessite une simple réassurance, mais il existe parfois un véritable trouble de la relation socio-familiale. Dans 30 % des cas, on retrouve une association avec un trouble à type de déficit de l’attention/hyperactivité ou des retards des apprentissages. Les troubles du sommeil et respiratoires sont plus rarement associés au TEU qu’à l’énurésie.   Traitement des TEU(4)   La prise en charge aspécifique est mise en place au cours de la première consultation et repose sur le contrôle pendant la journée du volume et du rythme des boissons (50 ml/kg/j à répartir sur 12 heures) et des mictions (5 à 7 mictions/j), et le rappel de règles d’hygiène mictionnelle : calme, bien installé, sans stress, appui bipodal, jambes écartées, en décontraction (pas de poussée abdominale), sans tomber dans le siège des toilettes (réducteur au besoin), vêtements bien ouverts ou baissés, ne comprimant pas les organes génitaux et permettant l’écart des jambes. • Le traitement d’un CDD isolé repose sur l’utilisation d’anticholinergiques (type oxybutinine) pour au moins 3 mois et autant que persistent les signes. Compte tenu de ses effets secondaires (muscariniques), son introduction doit être progressive et sa tolérance surveillée. De nouvelles alternatives thérapeutiques telles que l’utilisation de la toxine botulique en injections intradétrusorienne et l’électro-stimulation transcutanée (parasacrale ou sur les racines médullaires ou le nerf tibial), encore à l’étude, donnent des résultats prometteurs. • Le traitement des hypertonies sphinctériennes, repose d’abord sur les règles hygiénodiététiques aspécifiques associées à une réeducation du périnée (relâchement périnéal) par biofeedback, par un kinésithérapeute spécialisé. En cas d’échec, les alphabloquants (terazosine [Dysalpha®]), tamsulozine (Josir®) peuvent être proposés (hors AMM) après un avis spécialisé. L’injection de toxine botulique dans le col vésical, en cours d’évaluation,  pourrait être  une bonne  alternative. • Le traitement des instabilités urétralesest difficile et repose sur une expertise psychologique pour prendre en charge l’hyperémotivité souvent associée. En pratique, ces troubles sont souvent intriqués. Une prise en charge thérapeutique associant une urothérapie (éducation de l’enfant et de sa famille, règles hygiénodiététiques aspécifiques, rééducation) et des traitements pharmacologiques (anticholinergiques et/ou alphabloquants), est proposée, puis réévaluée régulièrement. La prise en charge nécessite la confiance de l’enfant et un suivi régulier, au mieux assuré par le médecin traitant. Dans la majorité des cas, cette démarche nécessite peu d’examens complémentaires, mais un interrogatoire long et une clinique soigneuse sur une ou plusieurs consultations. Seront ainsi pris en charge les instabilités secondaires, la presque totalité des énurésies nocturnes primaires isolées et certaines CDD. Dans certains cas difficiles, ou pour l’introduction de thérapeutiques médicamenteuses (anticholinergiques, alphabloquants), la collaboration d’une équipe spécialisée est requise pour préciser le diagnostic, faire une évaluation urodynamique et proposer une attitude thérapeutique.