Voix enrouée : fonctionnelle ou organique ?

Quelques définitions La voix est dite éraillée lorsqu'elle donne l'impression d'une irrégularité dans la vibration des cordes vocales. La voix est dite voilée ou soufflée lorsqu'à l'oreille on perçoit une fuite d'air à travers une glotte incomplètement fermée lors de la phonation. En général, dans ce cas, le sujet est incapable de prononcer plus de quelques mots à la suite et doit s’interrompre pour reprendre son souffle. La voix est rauque lorsqu'elle est plus grave que ce que l'on attend pour l'âge de l’enfant. Rappelons que la voix d’un petit garçon est aussi aiguë que celle d’une petite fille du même âge. Ce n’est qu’à la puberté que les garçons vont acquérir une voix nettement plus grave que celle des jeunes filles du même âge.   Enrouement aigu Le contexte permet facilement de différencier un enrouement organique d’un enrouement fonctionnel. • Le type même de l’enrouement aigu fonctionnel est celui de l’enfant qui revient pratiquement aphone ou avec une voix très enrouée d’un match de football ou d’un goûter d’anniversaire(1). Le diagnostic est tellement évident pour tout le monde qu’aucune consultation n’est demandée dans ce cadre. Tout rentre dans l’ordre rapidement. • L’enrouement aigu organique est celui qui survient au cours d’une infection virale des voies aériennes supérieures(1,2). Chez le grand enfant, les laryngites aiguës ne sont plus dyspnéisantes, et les symptômes associés, qui passent complètement au second plan chez le nourrisson derrière la dyspnée, sont alors apparents : toux rauque et voix éraillée. Là aussi le contexte permet de rassurer et l’évolution se fait rapidement vers la guérison. Un traitement symptomatique améliorera le confort de l’enfant pendant cette période. Cependant un avis médical peut être sollicité si les épisodes d’enrouement aigus, qu’ils soient organiques ou fonctionnels, sont fréquents. Il faut alors rechercher un reflux gastro-œsophagien ou une allergie respiratoire dont le traitement pourrait espacer, voire faire disparaître, les épisodes d’enrouement(3). Le seul cas où l’enrouement aigu justifie une consultation chez l’ORL, et ce en urgence, est l’enrouement survenu après une strangulation : il est impératif de vérifier l’état du larynx car il y a un risque de survenue d’une dyspnée(1).   Le seul cas où l’enrouement aigu justifie une consultation chez l’ORL en urgence, est l’enrouement survenu après une strangulation.   Enrouement chronique L’enrouement chronique est le plus souvent d’origine fonctionnelle, mais ceci ne peut être affirmé qu’après avoir éliminé une pathologie organique par un examen du larynx(4). L’examen se fait au miroir (laryngoscopie indirecte) ou, plus souvent, au fibroscope (fibroscopie laryngée)(5). Cet examen permet de repérer un trouble de la mobilité des cordes vocales et de visualiser une éventuelle anomalie des cordes vocales. Les nodules vocaux Les lésions les plus fréquemment observées sont les nodules vocaux. Il s’agit d’un épaississement des cordes vocales à l’union tiers antérieur-deux tiers postérieurs (figure 1).       Figure 1. Nodules vocaux. Ils sont en général symétriques et mesurent au maximum 1,5 mm de long. Ces nodules sont le témoin d’un dysfonctionnement laryngé évoluant depuis déjà un certain temps. Ils peuvent disparaître spontanément si l’enfant arrête de malmener son larynx. Le suivi va se faire « à l’oreille » car à la phase de guérison, tout comme à la phase de début d’une dysphonie dysfonctionnelle, les nodules ne sont pas apparents. Le traitement comporte des conseils d’hygiène vocale : éviter les polluants atmosphériques (tabac), ne pas crier, ne pas forcer, boire suffisamment pour qu’il n’y ait pas d’assèchement des muqueuses… Le pronostic est spontanément favorable dans la plupart des cas (5). Si la gêne fonctionnelle est importante, on peut proposer quelques séances de rééducation orthophonique qui ont pour but d’apprendre à l’enfant à relâcher sa musculature périlaryngée et à mieux utiliser son larynx(6). Ces séances ne doivent être prescrites que si l’enfant est en âge de coopérer et d’utiliser dans la vie courante les conseils prodigués pendant les séances. Le traitement chirurgical est exceptionnellement proposé chez l’enfant et doit toujours être encadré d’une rééducation orthophonique.   L’origine fonctionnelle d’enrouement chronique ne peut être affirmée qu’après avoir éliminé une pathologie organique par un examen du larynx.   Les tumeurs laryngées Les tumeurs laryngées sont rares chez l’enfant. La moins rare d’entre elles est la papillomatose laryngée (figure 2).       Figure 2. Papillomatose laryngée. Il s’agit d’une lésion histologiquement bénigne de la couche épithéliale dans laquelle intervient des virus de la famille des papillomavirus, essentiellement HPV 6 et 11. Macroscopiquement, elle se présente au début comme de petites touffes d’éléments d’un demi-millimètre de diamètre, pédiculées ou sessiles. Les lésions siègent préférentiellement dans les ventricules et à la face supérieure des cordes vocales. Le seul traitement actuellement est palliatif : exérèse à la pince ou vaporisation laser des touffes visibles. Certaines papillomatoses vont guérir après quelques séances d’endoscopie laryngée, d’autres vont malheureusement récidiver de plus en plus vite et s’étendre aux autres structures laryngées, puis aux voies aériennes inférieures.   Conclusion En pratique, on retiendra que si le malmenage vocal est la cause la plus fréquente d’enrouement chronique chez l'enfant d'âge scolaire, l’enrouement peut être le premier symptôme d'une lésion organique sérieuse, en particulier une papillomatose laryngée. Le premier examen à effectuer devant un enrouement chronique est la fibroscopie laryngée car les aspects endoscopiques sont caractéristiques et suffisent pour faire la différence entre une pathologie laryngée organique ou fonctionnelle.