Vaccinations autour de la naissance

Le rôle de la sage-femme, déjà engagée dans cette démarche de prévention vaccinale (lutte contre la rubéole congénitale, transmission maternofoetale du virus de l'hépatite B) est élargi par de nouveaux textes législatifs. La sage-femme peut désormais prescrire et pratiquer, chez la mère, la vaccination contre la rubéole, le tétanos, la poliomyélite, la diphtérie, l'hépatite B, la grippe et la coqueluche, et chez les nouveau-nés, les vaccinations contre l'hépatite B et la tuberculose. La récente suspension de l'obligation vaccinale par le BCG au profit d'une vaccination ciblée des enfants « à risque » va conduire à la mise en place d'un renforcement des mesures visant à vacciner les enfants à risque avant le retour à domicile. L'enfant pourra ainsi recevoir ces premiers vaccins très tôt (Hépatite B et BCG dans les situations à risque) et le plus souvent dès l'âge de 2 mois pour les vaccinations Diphtérie (D), Tétanos (T), Poliomyélite (P), Coqueluche (C), et contre les méningites à Haemophilus influenzae de type b et à Streptococcus pneumoniae. La vaccination contre l’hépatite B du nourrisson est à encourager et pourra être associée à la vaccination DTPCHib selon les recommandations du calendrier vaccinal. Une coordination de tous les acteurs de la médecine périnatale (Ville/PMI/Hôpital) est nécessaire, sans oublier le rôle clé de la médecine du travail au sein des établissements. Le cocooning désigne une stratégie de prévention indirecte des nourrissons : vacciner les adultes autour de l'enfant pour protéger les jeunes nourrissons. Cette stratégie est efficace. Mais son implémentation est encore insuffisante pour prévenir les cas de coqueluche grave de l'enfant (dont les principaux transmetteurs sont les adultes et les grands enfants), et les cas de grippe chez les enfants à risque (pathologie cardiovasculaire, mucoviscidose par exemple), trop jeunes pour bénéficier de la vaccination existante. Avant le retour à domicile, il faut réfléchir avec les parents sur les modalités de garde à l'approche des épidémies saisonnières de bronchiolite et de gastro-entérite qui représentent la cause principale de la ré-hospitalisation des jeunes nourrissons. La vaccination est désormais disponible pour la prévention des infections à rotavirus. Cette vaccination administrée par voie orale doit être discutée très tôt au cas par cas avec les familles, ce qui ne dispense pas de l'information sur la prise en charge des gastro-entérites aiguës par les parents pour éviter la survenue d'une déshydratation sévère.  Le tableau 1 résume le guide pour « la vaccination autour de la naissance » diffusé sous forme d’une plaquette rédigé par un groupe d’experts (dont les intervenants à ce symposium).   Tableau 1 Vaccinations en maternité : mère-enfant Rubéole  Mère dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue  Vaccination de la mère en post-partum immédiat, de préférence avant la sortie de la maternité, ou à défaut au plus tôt après la sortie    Coqueluche (rappel)  Mère n'ayant pas reçu de vaccination coqueluche au cours des 10 dernières années     Vaccination de la mère, avec le vaccin dTcaPolio, le plus tôt possible après l’accouchement (Voir  ci-dessous : Vaccination Coqueluche de l'entourage familial). L'allaitement n'est pas une contre-indication. Grippe saisonnière  Femme sans facteur de risque accouchant durant la période de circulation virale et dont l'enfant présente des facteurs de risque Vaccination de la femme qui devrait être pratiquée à la maternité.   Hépatite B  Enfant né de mère  antigène HBs positif     Prématuré < 32 SA ou de poids < 2 kg    Vaccination du nouveau-né à pratiquer impérativement à la naissance associée à l'administration d’immunoglobulines anti-HBs Vaccination du prématuré avec un schéma recommandé à 4 doses (0-1-2-6) Tuberculose  Enfant à risque élevé de tuberculose Vaccination par le BCG, à réaliser dès la naissance, pour les enfants à risque élevé de tuberculose, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable.  Vaccinations du nourrisson à initier dès 2 mois DTPCaHib A 2, 3, 4 mois et rappel à 16-18 mois Pneumocoque Pn7 A 2, 3, 4 mois et rappel à 12-15 mois   ROR 1ère dose à 12 mois et 2ème dose entre 13-24 mois 1ère dose dès 9 mois et 2ème dose entre 12-15 mois : si entrée en collectivité ou voyage en zone de forte endémicité  Hépatite B Vaccination recommandée pour tous les enfants avant l'âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson, avec un schéma complet en 3 injections : les 2 premières à 1 mois d'intervalle, la 3ème 5 à 12 mois après la 2ème injection.  Méningocoque Rotavirus Varicelle Vaccinations disponibles, non remboursées et non recommandées en routine à ce jour. A discuter au cas par cas avec les familles.     Vaccinations de l’entourage familial Coqueluche  Mise à jour des vaccinations des membres de l'entourage familial à l'occasion d'une grossesse :  - durant la grossesse : pour le père, la fratrie et, le cas échéant, l'adulte en charge de la garde du nourrisson pendant les 6 premiers mois de vie. - le plus tôt possible après accouchement : pour la mère - chez l’adulte, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration du vaccin dTcaPolio peut être ramené à 2 ans au lieu de 10 ans.    Grippe saisonnière  Pour une protection indirecte des nourrissons de 0-6 mois présentant des facteurs de risque, vaccination de l’entourage familial (résidant sous le même toit, y compris la nourrice et tous les contacts réguliers du nourrisson).