Une meilleure approche des bronches et des vaisseaux par la tomodensitométrie

En ce qui concerne l’acquisition, les scanners 4 barrettes sont apparus en 1998, les 128 barrettes en 2007 et les 256 barrettes arrivent… En pneumologie, ils permettent une meilleure approche des vaisseaux et des bronches plus qu’une meilleure définition du parenchyme pulmonaire. En effet, s’il est désormais possible de détecter des structures de 1 mm, détecter  des structures plus petites nécessiterait pour des coupes de 0,1 mm des temps de rotations de 0,004 s alors qu’actuellement elles sont au mieux de 0,4 s. • L’injection de produit de contraste a bénéficié de la mise au point des injecteurs automatiques qui permettent de diminuer la quantité injectée (figure 1).   Figure 1. TDM injectée montrant le trajet d’une artère pulmonaire aberrante, rétrotrachéale et pré-œsophagienne. La voie d’abord reste un facteur limitant. Ainsi, pour un cathéter 24G le débit maximal est de 0,4 ml/s, et de 0,6 ml/s pour un cathéter 22G. • L’acquisition permet surtout une amélioration considérable du traitement des images. Fini les planches de 12 ou 16 images de 3 mm d’épaisseur en coupes axiales non modifiables. Les progrès dans le traitement de l’image ont porté sur : – le mode ciné, qui permet de faire défiler l’ensemble des images et améliore la distinction entre vaisseaux et petits nodules ; – le mode multiplanaire, qui permet un épaississement a posteriori des coupes et une meilleure visualisation des structures vasculaires ou des bronches. Ces améliorations concernent aussi bien les anomalies des arcs aortiques que les dilatations des bronches ou les anomalies congénitales des bronches ; – les modes MIP (Maximum Intensity Projection) et miniMIP. Ce procédé conserve sur une épaisseur donnée le pixel d’intensité maximale ou minimale. Il permet de mieux visualiser les nodules, les bronches distales… – le mode 3D (figures 2 à 4) et l’endoscopie virtuelle (figure 5) qui permettent des reconstructions particulièrement utiles quand elles évitent  un geste invasif (cathétérisme, bronchoscopie) chez un enfant fragile. Figures 2. TDM injectée et reconstruction 3D montrant un double arc aortique.  Figures 3. Séquestration pulmonaire. En TDM axial opacité prenant le contraste du lobe inférieur gauche avec vaisseau systémique anormal. Les reconstructions montrent bien à la fois le vaisseau systémique et le drainage veineux.   Figures 4 . Syndrome du cimeterre (hypoplasie pulmonaire, dextrocardie, retour veineux pulmonaire anormal) dont l’analyse est rendue plus facile par traitement de l’image TDM. Figure 5. Endoscopie virtuelle trachéale.