Traitement de l’anaphylaxie au cabinet médical

Incidence de l’anaphylaxie liée à la pratique de tests L’exercice de l’allergologie n’est pas considéré classiquement comme à risque de complication grave, mais selon les patients traités et les techniques utilisées, la survenue de réaction allergique avec risque vital est possible. Après des tests cutanés, l’incidence des incidents et accidents est de 3,6 % et la survenue d’une menace vitale est évaluée à moins de 0,002 %. Le nombre d’effets adverses est plus élevé en cas d’intradermoréaction qu’après un prick-test. Dans la population générale, le risque d’anaphylaxie sévère atteint 0,5 à 3 cas pour 100 000 habitants, et l’on constate un décès pour 1 à 3 millions.   Les grades de sévérité Actuellement, les manifestations anaphylactiques sont classées en 4 grades de sévérité, plus le grade 5 en cas de décès. Les réactions anaphylactiques peu sévères Les réactions anaphylactiques peu sévères (grades 1 et 2) sont caractérisées par l’atteinte des muqueuses avec prurit nasal ou oculaire, toux, rhinorrhée, gêne à la déglutition et d’une atteinte cutanée avec urticaire ou prurit généralisé. ● Le traitement de ces manifestations repose sur l’arrêt des tests ou de l’examen en cours avec surveillance clinique (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, conscience) ainsi que l’apparition éventuelle de bruits respiratoires anormaux (wheezing, sibilants), de cyanose, sueurs ou de survenue d’un « malaise ».   Les réactions anaphylactiques sévères Une réaction anaphylactique patente (grades 3 et 4) est hautement probable sur un des 3 critères suivants* : 1) Début rapide (minutes à quelques heures) de signes cutanés et/ou muqueux (par exemple urticaire généralisée, prurit ou flush, oedème des lèvres ou de la langue), avec au moins un des signes suivants : – gène respiratoire (par exemple dyspnée, sifflements, stridor, chute du débit expiratoire de pointe, hypoxémie) ; – chute de la PA ou symptômes associés (par exemple hypotonie, syncope, incontinence) ; 2) Deux ou plus des signes suivants apparaissant rapidement après une exposition à un probable allergène pour le patient (minutes à quelques heures) : – atteinte cutanée ou muqueuse (par exemple urticaire généralisée, prurit ou flush, oedème des lèvres ou de la langue) ; – gène respiratoire (par exemple dyspnée, sifflements, stridor, chute du débit expiratoire de pointe, hypoxémie), chute de la TA ou symptômes associés (par exemple hypotonie, syncope, incontinence) ; – symptômes digestifs persistants (crampes abdominales, vomissements) ; 3) Chute de la pression artérielle systolique (PAS) après exposition à un allergène connu (minutes à quelques heures) : PAS < 70 mmHg entre 1 mois et 1 an ; < 70 mmHg + (âge x 2) de 1 à 10 ans ; < 90 mm Hg entre 11 et 17 ans.   Que faire ? ● Le traitement des atteintes circulatoires se fait selon la sévérité croissante : collapsus, choc anaphylactique (CA) et arrêt cardio-respiratoire. Pour le collapsus, défini par une diminution modérée et transitoire de la PAS spontanément réversible, il est conseillé d’allonger le patient en décubitus dorsal et de surélever ses jambes. Le CA entraîne une dette tissulaire en oxygène, signalée par une PAS < 90 mmHg et une tachycardie. Les extrémités sont froides et les pouls périphériques faibles, voire absents. ● Le traitement du choc anaphylactique doit être entrepris sans délai avec administration d’adrénaline (de préférence) par voie intramusculaire (0,01 mg/ kg jusque 0,5 mg) tout en recherchant une voie veineuse. Il est préférable de réserver la voie intraveineuse chez un patient pris en charge par le SMUR ou le SAMU, estomac vidé : 1 mg d’adrénaline dilué dans 10 ml de sérum salé à 9 %, à la posologie de 0,1 ml/kg au pousse seringue ; à répéter si nécessaire, jusqu’à l’obtention d’une PAS ≥90 mmHg. En médecine de ville, dès le début des premiers soins, l’allergologue doit prévenir le SAMU pour un transport vers un service d’urgence. Comme mesures complémentaires, il est recommandé : – de débuter le plus rapidement un remplissage vasculaire par du sérum physiologique à fort débit (20 ml/kg en 30 min) à renouveler si besoin ; – d’associer une oxygénothérapie à raison de 5 ml/min par lunettes. Chez la femme enceinte, l’éphédrine (25-50 mg en IV) sera préférée à l’adrénaline en première intention pour limiter la vasoconstriction utérine, mais en cas d’échec, on doit utiliser l’adrénaline. Les corticoïdes ne sont pas utiles en phase immédiate, mais sont indiqués en deuxième intention, en prévention de récurrences possibles dans les 6-8 h suivant l’accident. Malgré le traitement instauré, un éventuel arrêt cardiorespiratoire peut rarement survenir ; il faut alors mettre en oeuvre immédiatement les manoeuvres de réanimation élémentaires (massage cardiaque : 30 compressions, alternant avec 2 insufflations [bouche à bouche ou masque facial]), et ce, jusqu’à l’arrivée du SAMU (défibrillation). ● Le traitement des atteintes respiratoires sévères (crise d’asthme et angioedème laryngé). Le traitement de référence de la crise d’asthme est un bronchodilatateur de type bêta-2 mimétique en inhalation (3 à 4 bouffées de 100 μg répétées jusqu’à 20 bouffées), soit avec un nébuliseur. La préparation d’un aérosol s’effectue avec du salbutamol (Ventoline®) ou de la terbutaline (Bricanyl®) (posologie fonction du poids) dilués dans 5 ml de sérum salé isotonique. Le débit du gaz propulseur (oxygène) est de 6 à 8 l/min ; la durée de nébulisation est de 15-20 min. En cas d’asthme aigu grave (AAG), l’aérosolthérapie est le traitement de référence, à répéter avant l’arrivée du SAMU ; si elle n’est pas possible, le Bricanyl® en sous-cutané est une alternative. Les corticoïdes sont utiles à la phase précoce, mais ont un délai d’action de 4-6 heures (1 à 2 mg/kg sans dépasser 80 mg de prédnisone par voie orale ou bétaméthasone). En cas d’AAG, il faut utiliser la voie intraveineuse. Dans le cas d’angioedème laryngé d’origine allergique, il est recommander de prescrire les corticoïdes à la même posologie que précédemment. Une oxygénothérapie (5 l/min) est recommandée. Le risque majeur de cette atteinte est l’asphyxie conduisant à l’arrêt cardiorespiratoire. À ce stade, l’adrénaline peut être utilisée par voie intramusculaire ou intraveineuse (même posologie et précaution que précédemment) permettant aux secours médicalisés d’arriver et de pratiquer une intubation.