Existe-il des modes en orthodontie ?

Pendant les trente dernières années, l’orthodontie française a été dominée assez largement par la personnalité du Pr Julien Philippe(1). Les rappels historiques sont puisés dans le livre qu’il a consacré à l’Histoire de l’orthodontie (2).   Quelques rappels historiques L’orthodontie de 1900 à 1940 L’orthodontie d’avant la Seconde Guerre mondiale est influencée par les travaux de W. Roux et J. Wolff, qui conduisent à penser qu’il est possible de faire grandir les mâchoires en augmentant l’activité fonctionnelle. Les dysfonctions et les parafonctions prennent de plus en plus d’importance en tant que facteurs étiologiques et aussi comme responsables des récidives observées. Sur le plan thérapeutique, la période est largement marquée par le refus des extractions dentaires, le recours à la myothérapie et à la rééducation des fonctions. En France, Pierre Robin développe à partir de 1922 une conception fonctionnelle qui repose sur la définition des grands syndromes de la « glossoptose », et aboutira à la fabrication d’un appareil appelé « monobloc ». Il corrige l’étroitesse du maxillaire et oblige la mandibule à rester dans une position avancée où elle trouve des rapports normaux avec la mâchoire supérieure, augmentant ainsi l’espace pour la langue qui peut s’avancer et libérer le carrefour pharyngé appelé « confluent vital » pour favoriser la ventilation nasale (figure 1).   Figure 1. Le « monobloc » et la tétée orthostatique de P. Robin. Parallèlement, les techniques fixes se développent aux États-Unis et commencent à être diffusées en Europe où la majorité des praticiens préfère des appareils amovibles en vulcanite qui permettent l’expansion et corrigent les malpositions…   La seconde moitié du XXe Siècle À partir de 1940, le développement d’une technique de radiographie à distance, la téléradiographie, permettant la superposition des clichés d’un même sujet dans le temps, laisse à penser que la croissance de la face est génétiquement déterminée. Le type facial et le type musculaire semblent fixés dès la naissance et ne changent plus au cours de la croissance de la face, dont les dimensions s’accroissent mais les proportions se maintiennent. Même le jeu fonctionnel semble génétiquement déterminé. Les travaux de l’école anglaise ruinent la confiance dans les exercices musculaires, la rééducation et les appareils fonctionnels. Si le traitement n’agit pas au-delà de la zone alvéolaire, il devient impossible de réduire les décalages des bases squelettiques. Il faut donc les compenser au niveau des arcades. Le recours aux extractions devient nécessaire. Les indications émergent d’une nouvelle technique : l’analyse céphalométrique qui exploite les ressources de la téléradiographie et propose des mesures angulaires et linéaires. L’ère des « normes » est ouverte.   Les Temps modernes Ce modèle assez rigide sera assoupli à partir des années 60, à la suite de la publication de travaux soulignant la diversité des types de croissance et l’influence de l’environnement. Le temps des opinions tranchées est révolu pour bon nombre de praticiens. Les orthodontistes ont appris à diversifier les protocoles de traitement en fonction de l’âge des patients. Figure 2. Enfant aux incisives supérieures exposées (a et b) ; activateur à porter la nuit (c). On sait maintenant intervenir tôt, on sait aussi traiter tard, et même très tard. On voit alors revenir, avec des matériaux modernes, des appareils qui en fait reposent sur des concepts anciens, sujets de controverses qui n’ont pas disparu. Traitement précoce ou tardif ? C’est vers 7-8 ans que les mamans commencent à poser des questions au chirurgien-dentiste ou au pédiatre. Les incisives inférieures poussent de « travers ou pis, en arrière, sous la langue », alors que les dents de lait étaient bien alignées, faut-il intervenir ? Des grosses dents un peu jaunes apparaissent à la mâchoire supérieure, à la place des petites perles blanches : est-ce normal ? À quel âge faut-il entreprendre un traitement ?   Les techniques fixes permettent d’obtenir en une seule étape des résultats prévisibles et donc reproductibles en qualité et en durée. Mais il faut attendre l’âge de 12 ans pour que toutes les dents définitives soient présentes. Le recours aux extractions est fréquent, parfois la chirurgie est nécessaire pour corriger les décalages.     Les traitements précoces avaient été délaissés car réalisés avec des appareils amovibles, trop souvent au fond de la poche ou du cartable. Ils pouvaient être interminables quand ils ne s’avéraient pas inutiles. Certains y sont revenus parce qu’ils répondent à une logique fondamentale : pourquoi laisser s’installer et se développer sous nos yeux des anomalies, alors que l’enfant est en plein croissance, donc en devenir ? L’exemple classique est celui de l’enfant qui ne peut plus fermer la bouche facilement. Il laisse donc les lèvres béantes. Les incisives supérieures ont perdu leur rôle de bouclier naturel et gare aux chutes de vélo ou de patins à roulettes ! (figure 2). Une phase de traitement fixe sera souvent nécessaire lorsque les dents permanentes seront en place. Elle sera plus courte et plus facile. Les décalages éliminés, bien des extractions deviennent inutiles. Les traitements chirurgicaux ne concernent plus qu’un tout petit nombre.   Avec ou sans extractions ? Figure 3. Sourire plein exposant largement la denture. Les extractions, souvent de prémolaires, permettent à la fois d’aligner les dents antérieures, de les reculer si nécessaire et de corriger certains décalages. Elles furent défendues dans les années 50, à une époque où l’idéal esthétique préconisait des profils assez rectilignes avec des lèvres minces. On aimait même les joues un peu creuses qui donnaient de l’élégance. Actuellement, les goûts esthétiques ont totalement changé et on redoute les effets du vieillissement dont le visage et la bouche sont les victimes les plus apparentes. La mode est au grand sourire « rempli » de dents blanches et bien alignées, synonyme de bonne santé, de jeunesse et de réussite (figure 3). Pour satisfaire cette demande, l’orthodontiste cherche à éviter les extractions et propose des appareils fixes qui sont censés permettre une expansion stable des arcades grâce à la légèreté des forces appliquées sur les dents. Cette dernière permettrait de modeler l’os alvéolaire en accord avec l’équilibre musculaire du patient. Mythe ou réalité, il faudra attendre quelques années pour le savoir.   Des appareils fixes ou amovibles ?   Figure 4. Appareils fixes multi-attaches (a et b).   L’appareil fixe permet seul un véritable contrôle du déplacement des racines des dents. Il s’est vite imposé, au détriment des appareils amovibles dont l’action est limitée aux couronnes dentaires. Même si son coût est élevé, s’il est fragile et demande une technique de brossage difficile, il est réclamé par les parents car il apparaît comme « l’appareil miracle » qui permet l’alignement parfait sans solliciter apparemment la coopération du patient. D’abord laid et encombrant, il a su rendre son aspect acceptable pour les adolescents qui refusent « ce qui se voit », soutenus dans cette demande par leurs parents. Les nouveaux matériaux ont permis de miniaturiser ses composants pour faciliter le brossage, de le rendre discret grâce à leur transparence, de le faire disparaître complètement, en le collant sur les faces cachées des dents (figure 4).    Figure 5. Plaque amovible d’expansion maxillaire. Figure 6. Gouttière transparente de réalignement avant la réalisation de facettes céramiques.   L’appareil amovible, discrédité, n’est plus guère proposé qu’aux petits enfants. Il s’est modernisé grâce à la fabrication de résines multicolores et pailletées qui le rendent plus attractif et le personnalisent (figure 5). Ces progrès des matières plastiques a permis le retour de cette technique chez les adultes auxquels on propose des gouttières d’alignement totalement transparentes dans les cas les plus simples (figure 6).   Conclusion « Ceux qui croient que leur technique a été, est et restera la meilleure, ces prisonniers du temps doivent comprendre que leur savoir se périme chaque jour, comme se sont périmés tous les savoirs précédents et qu’il est constamment à reconstruire. » (J. Philippe).