Des phénotypes de l’asthme sévère pour guider le clinicien

Dans la pratique, les travaux sur l’asthme sévère de l’enfant se heurtent à une difficulté principale, qui en est la définition elle-même. Les différentes classifications proposées chez l’adulte ne tiennent pas compte des spécificités de l’asthme de l’enfant et ne sont donc pas tout à fait adaptées. Toutefois en 2006, le Global Initiative for asthma proposait une classification basée sur le contrôle de l’asthme plutôt que sur sa sévérité, avec un outil désormais essentiel pour le suivi du patient asthmatique, l’asthma control test (ACT). Avec cette classification, l’asthme sévère peut désormais être défini comme un asthme non contrôlé malgré une pression thérapeutique élevée. Car alors que la prévalence de l’asthme n’augmente plus, et semble même en diminution dans les pays développés, ce n’est pas le cas de l’asthme sévère et selon les données de l’OMS, pratiquement tous les pays européens, sauf le Luxembourg, ont encore eu à déplorer ces dernières années quelques décès liés à l’asthme chez des enfants de 0 à 14 ans. Prévoir le risque d’exacerbations sévères paraît donc plus que jamais essentiel. Un facteur reconnu depuis longtemps est le genre. Les jeunes garçons sont en effet plus à risque de décompensations que les petites filles, mais après 14 ans la tendance s’inverse et les filles ont plus de risque de passage à la chronicité. Quelques phénotypes ont été décrits pour aider à l’évaluation du risque. L’âge de la première crise en est un élément essentiel. Et l’on sait désormais que l’asthme à début précoce, avant 12 ans, est souvent lié à un terrain atopique, alors que plus tardif il correspond à une altération précoce de la capacité vitale forcée. Une altération précoce du VEMS, le jeune âge ou un terrain allergique doivent aussi inciter à la vigilance car ils sont tous trois des facteurs de risque d’exacerbations graves. La présence d’une atteinte persistante de la fonction respiratoire définit aussi un phénotype à risque. Certains travaux ont démontré que des exacerbations sévères peuvent être fréquentes chez des enfants d’âge pré-scolaire alors qu’ils ne présentent que peu de symptômes inter-critiques. Il sera tenu compte aussi d’une éventuelle résistance aux corticoïdes. Il est en tous cas admis que l’asthme allergique est un phénotype à risque de sévérité, par les exacerbations possibles dues aux expositions accidentelles à l’allergène, mais aussi par l’instabilité fréquente de ce type d’asthme. Selon certains auteurs, un taux élevé d’IgE totales est en corrélation chez l’enfant avec la sévérité de l’asthme et d’autres études confirment un lien entre l’atopie et la gravité de l’altération de la fonction respiratoire chez le jeune enfant d’âge pré-scolaire. La définition des phénotypes d’asthme sévère pourrait être complétée à l’avenir par la prise en compte des molécules impliquées dans la physiopathologie des exacerbations. Avec une application pratique évidente, celle de pouvoir adapter au plus près les traitements.