Asthme sévère : un syndrome hétérogène aux phénotypes multiples

L’asthme sévère associe : au moins un critère majeur, c’est-à-dire la nécessité de doses élevées de corticoïdes inhalés (≥ 800 μg/j d'équivalent béclométhasone), et au moins deux des critères mineurs suivants : – traitement au long cours par bronchodilatateur de longue durée d’action (ß2DLA) ou par antileucotriène ; – symptômes d’asthme nécessitant la prise quasi quotidienne de ß2 de courte durée d’action ; – obstruction bronchique persistante avec VEMS < 80 % de la valeur théorique ; – variations nycthémérales de DEP > 20 % ; – au moins un recours aux soins en urgence ; – au moins 3 exacerbations nécessitant une corticothérapie orale dans l’année précédente ; – un antécédent d’asthme aigu grave. Cette définition suppose également que les faux asthmes aient été recherchés, que les facteurs aggravants aient été pris en charge et que l’observance thérapeutique ait été évaluée. Alors que les phénotypes ont été mieux définis chez l’adulte, peu d’études existent chez l’enfant. Un travail publié aux États-Unis chez 75 enfants avait montré que comparativement aux enfants qui avaient un asthme persistant léger à modéré, les asthmes sévères se distinguaient par les éléments suivants : plus d’atopie, un début plus précoce (avant 2 ans), des exacerbations plus fréquentes et un recours aux soins plus important, une obstruction bronchique et une distension plus importantes, une hyperréactivité bronchique plus marquée. Derrière le tableau clinique se cachent certainement des phénotypes différents que l’on peut séparer en 3 phénotypes. • Le phénotype « allergique ». L’asthme est plus sévère en cas d’allergie alimentaire associée ou en cas de syndrome dermorespiratoire avec un eczéma souvent diffus et sévère. • Le phénotype « obstructif ». Certains asthmes sont instables et caractérisés par la survenue d’une obstruction aiguë et brutale (brittle asthma des Anglo-Saxons) avec une hyperréactivité bronchique importante. D’autres en revanche ont peu de symptômes, mais au contraire une obstruction bronchique importante, proximale et périphérique, persistant entre les exacerbations et de moins en moins réversible sous bronchodilatateur, voire sous corticoïdes per os. On invoque dans ces asthmes des lésions de remodelage des voies aériennes. Cette obstruction bronchique progressive (alors que habituellement la pente de déclin du VEMS de l’asthmatique n’est pas différente de celle de la population contrôle) est plus fréquente chez le garçon, lorsque l’asthme a débuté tôt dans la vie, qu’il persiste des phénomènes inflammatoires. • Le phénotype « exacerbateur » se caractérise par la survenue d’exacerbations fréquentes sans symptôme dans l’intervalle. Le terme d’exacerbations définit la survenue de symptômes qui durent plus de 24 heures ; on parle d’exacerbation sévère lorsque celle-ci nécessite la prise de corticoïdes per os. Les exacerbations s’opposent aux symptômes de courte durée (gêne transitoire ou réveils nocturnes avec sifflement, toux), dont la fréquence, de même que le recours aux bronchodilatateurs témoignent du contrôle de l’asthme au quotidien. Compte tenu de la place des infections virales dans le déclenchement des exacerbations, il est possible que les enfants ayant ce type de phénotype aient un profil particulier de réponse immunitaire de l’immunité innée.