Enfants nés prématurés en France : l’étude EPIPAGE 2

La grande prématurité en France Chaque année, plus de 10 000 enfants naissent en France grands prématurés avant le terme de 32 semaines d’aménorrhée (SA), soit 7 mois de grossesse(1). L’évolution au cours des dernières années montre que ces enfants sont désormais plus nombreux à naître et plus nombreux à survivre, ce qui pose la question de leur devenir à long terme. EPIPAGE en 1997 : première étude de cohorte en France L’étude EPIPAGE(2), menée sur des enfants grands prématurés nés en France en 1997, a montré qu’en dépit des progrès accomplis, la mortalité et la morbidité néonatales restaient élevées et les handicaps fréquents. À l’âge de 5 ans, près de 40 % d’entre eux présentaient une séquelle motrice ou sensorielle ou un retard intellectuel, soit 4 fois plus que les enfants nés à terme ; les formes les plus graves ne concernaient que 5 % des enfants(2). Certains facteurs comme le retard de croissance, la situation sociale familiale et surtout l’âge gestationnel influençaient fortement le risque de séquelles, illustrant la grande variabilité du pronostic en fonction de ces situations. EPIPAGE a également souligné les problèmes posés par la prise en charge à la naissance, particulièrement aux limites de la viabilité et, plus encore, les besoins de suivi et d’évaluation des interventions proposées pendant l’enfance. En Europe, quatre autres cohortes ont été mises en place : EPICURE en Angleterre et en Irlande(3), EPIBEL en Belgique(4), EXPRESS en Suède(5) et une cohorte en Norvège(6). Le recueil d’informations sur plusieurs années nécessite l’organisation d’enquêtes épidémiologiques de grande taille permettant la généralisation des résultats. De telles études sont lourdes, c’est pourquoi elles sont peu nombreuses.   Changement des pratiques depuis 1997 Depuis la fin des années 1990, des changements ont été observés. En France, les données les plus récentes montrent que les grands prématurés sont plus nombreux qu’en 1997 (+ 12 %) et plus nombreux à survivre (+ 20 %)(7). Certains changements sont survenus dans la prise en charge des femmes enceintes et des nouveaunés. D’une part, l’organisation des soins a été réglementée par le plan périnatalité, concrétisé par la mise en place des réseaux de santé en périnatalité (réseaux de professionnels impliqués dans la prise en charge de la femme enceinte et du nouveau-né). D’autre part, de nouveaux traitements et protocoles ont fait leur apparition en néonatologie dans les prises en charge respiratoire et nutritionnelle, ainsi que dans le domaine des soins de développement. Enfin, la question de la prise en charge des enfants à l’issue de l’hospitalisation se pose désormais différemment, les interrogations portant maintenant essentiellement sur le devenir cognitif et comportemental de ces enfants, alors que se créent progressivement des réseaux de suivi d’enfants vulnérables. C’est dans ce contexte qu’une nouvelle étude nationale, l’étude EPIPAGE 2 (http://epipage2.inserm.fr), a débuté en 2011 en France, menée par l’unité Inserm U953 de recherche épidémiologique en santé périnatale, santé des femmes et des enfants, en collaboration avec de nombreuses équipes régionales constituées d’obstétriciens et de sages femmes, de pédiatres et d’épidémiologistes (encadré 1).   L’étude EPIPAGE 2 EPIPAGE 2 est une étude de cohorte d’enfants nés grands prématurés (de 22 + 0 à 31 + 6 SA) et prématurés modérés (de 32 + 0 à 34 + 6 SA), mise en place dans 21 régions de France métropolitaine et 4 départements d’Outre-Mer (Martinique, Réunion, Guadeloupe et Guyane). Les enfants ont été inclus à la naissance 2011 (du 28 mars au 31 décembre, voir encadré 2) et seront suivis jusqu’à l’âge de 12 ans. Le recrutement a eu lieu à la naissance au sein de toutes les maternités, de manière à constituer un échantillon représentatif d’enfants nés grands prématurés et prématurés modérés, élément indispensable à la généralisation des résultats. À la naissance, des informations sur la grossesse, l’accouchement et la prise en charge immédiate de l’enfant ont été collectées à partir du dossier médical. À l’issue de l’hospitalisation du nouveau-né dans le service de néonatologie, un bilan complet de la prise en charge et des complications a été recueilli à partir du dossier médical. C’est également dans ce service que des informations ont été recueillies par un entretien auprès des familles et par un autoquestionnaire remis à la mère. La première étape de collecte à 1 an d’âge corrigé s’est déroulée sur l’année 2012. Les parents ont été invités à remplir un questionnaire concernant la santé et la prise en charge médicale de leur enfant au cours de la première année, ainsi que la santé et les conditions de vie de la famille. Le taux de retour de ces questionnaires a atteint 88 %. La collecte de données à 2 ans d’âge corrigé est en cours ; il s’agit d’une étape importante permettant de faire un premier bilan du développement des enfants. Pour les étapes ultérieures, des bilans comprenant un examen médical et des tests psychologiques seront organisés dans des centres régionaux aux âges de 45 ans, 7-8 ans et 11-12 ans. Le suivi de la cohorte est assuré par des équipes régionales supervisées par une équipe de coordination nationale. Projets complémentaires et projets associés Des projets complémentaires à EPIPAGE 2 concernent des sous-groupes d’enfants dans certaines régions et/ou certains centres (encadré 4). Ces études ont pour objectif de mettre en relation des éléments du devenir de l’enfant avec les anomalies cérébrales néonatales à l’IRM (Epirmex), avec la quantité et le type de lait reçu dans les premières semaines de vie (Epinutri), avec la flore intestinale (Epiflore). Certaines vont étudier l’histologie du placenta (Chorist) ou d’éventuelles modifications génétiques observées sur des échantillons de sang de cordon et de sang maternel (Biopag). D’autres s’intéressent aux interactions mère-enfant (Olimpe) ou encore au rôle des soignants et à l’implication des parents dans les décisions et les pratiques de soins palliatifs autour de l'extrême prématurité (Ethique). EPIPAGE 2 est également associée à l’étude EPIPPAIN 2 axée sur les gestes douloureux pratiqués lors des hospitalisations en réanimation néonatale. En parallèle, l’étude ELFE (www. elfe-france.fr) a inclus plus de 18 000 enfants nés en 2011 qui seront suivis au même rythme que la cohorte EPIPAGE 2, permettant ainsi la comparaison de ces deux populations (enfants nés prématurés versus nés à terme) sur certains éléments de leur développement, de leur prise en charge et de leur environnement.   Étape de collecte à 2 ans d’âge corrigé   Quelles données sont recueillies ? De quelle manière ? Le suivi à 2 ans d’âge corrigé a débuté en mai 2013. Pour cette étape, les coordinations régionales envoient deux questionnaires aux parents quelques semaines avant les 2 ans d’âge corrigé de leur enfant. Le premier, à remplir par les parents, porte sur la santé de l’enfant, son langage, son comportement, son développement global, son comportement alimentaire, son sommeil, la santé de la mère, et la situation familiale et professionnelle des parents. Le second, plus court, est à remplir par le médecin (encadré 3), transmis par les parents lors d’une consultation. Ce recueil de données médicales est principalement destiné à estimer la prévalence des séquelles graves motrices et neurosensorielles. Tout médecin qui suit en consultation un enfant répondant aux critères d’inclusion EPIPAGE 2 (voir encadré 2) est susceptible d’être sollicité par sa famille pour remplir le questionnaire, lors d’une consultation, à 2 ans. Comme toute étude de cohorte, EPIPAGE 2 est confrontée à des difficultés de suivi se traduisant par une baisse du taux de retour des questionnaires qui s’explique par quelques refus secondaires, mais dans la majorité des cas par un changement de coordonnées des parents. Afin d’assurer une participation optimale pour garantir la qualité des données, les médecins dont les parents ont transmis les coordonnées peuvent être contactés par la coordination EPIPAGE 2 dans le but de reprendre contact avec la famille. Actuellement, alors que la majorité des familles ont été contactées une première fois, le taux moyen de retour des questionnaires aux parents est de 62 % et celui des questionnaires aux médecins de 44 %. En cas de questions de la part des parents, ces derniers peuvent être redirigés vers la coordination EPIPAGE 2 qui prend tout le temps nécessaire à l’explications et à la collecte de données : epipage.u953@inserm.fr ou par tél. : 01 56 01 75 80). Au total, 4 807 enfants sont sortis vivants de l’hospitalisation néonatale initiale. À 1 an, le taux de participation atteignait près de 90 % des enfants. Un important travail de collecte en période périnatale a pu être réalisé grâce à la très grande adhésion des familles et à la forte participation de tous les acteurs hospitaliers des maternités et services de néonatologie. Il doit être poursuivi au long cours auprès des familles et des professionnels impliqués dans le suivi des enfants vulnérables : les médecins libéraux, les PMI, les services hospitaliers, les CAMSP, parfois regroupés en « réseaux de suivi ». L’effort de chacun permettra ainsi à cette recherche d’atteindre ses objectifs et offrira à tous de nouvelles données visant à prendre au mieux en charge les enfants prématurés et leurs familles.     La coordination d’EPIPAGE 2 se tient à la disposition des parents et médecins dans le recueil des informations : – par mail : epipage.u958 @inserm.fr ; – par tél. : 01 56 01 75 80.