Pilosité pubienne précoce : comment l’explorer ?

Pour mener la réflexion, il est essentiel de bien connaître la physiopathologie en amont de cette situation, ce qui permet d’avoir une attitude cohérente et, dans la plupart des cas, de rassurer les familles mais aussi de mettre en place une thérapeutique adaptée, si nécessaire. Nous aborderons successivement la physiopathologie, puis nous examinerons les diverses situations cliniques qui peuvent être en cause et les démarches diagnostiques qu’elles amènent à mettre en œuvre.   Rappel physiopathologique   Rappel sur la physiologie des follicules pileux Il existe deux types de pilosité corporelle : l’une est androgéno-dépendante, l’autre non. ● La pilosité sexuelle androgéno-dépendante est constituée par les poils situés dans les régions pubienne, axillaire, abdominale et faciale. Chez la femme, elle est limitée aux  régions pubiennes et axillaires. Lorsqu’elle dépasse ces zones, on parle chez la femme d’hirsutisme. La sensibilité de la peau aux androgènes est variable selon les régions du corps, que l’on peut classer de la plus sensible à la moins sensible : peau pubienne > peau axillaire > peau abdominale > peau faciale. Ce fait explique la limitation de la pilosité féminine aux zones les plus sensibles aux androgènes, en raison d’une production androgénique ne permettant pas la pousse de poils dans les autres sites stimulés chez l’homme. Mais une production excessive d’androgènes peut parfaitement entraîner  un hirsutisme chez la femme (femmes à barbe, etc.). ● La pilosité constitutionnelle correspond à la pilosité corporelle non androgéno-dépendante, mais  qui est renforcée par la présence d’androgènes. Quand elle est excessive, on parle, dans les deux sexes, d’hypertrichose.   Origine des androgènes Comme nous venons de le voir, tant chez l’homme que chez la femme, ce sont les androgènes qui entraînent la pousse des poils. Il existe plusieurs types d’androgènes, certains n’ont quasiment pas d’activité androgénique directe comme la déhydroépiandrostérone (DHEA) provenant des surrénales ou la Δ4 androstènedione (Δ4AD) provenant des ovaires. Au sein des tissus cibles, ces hormones peuvent être transformées en hormones actives grâce à des enzymes spécifiques, aboutissant à la production locale de testostérone, transformée in situ en dihydrotestostérone (DHT), hormone androgénique la plus active, suite à l’action de la 5-alpha réductase (5aréd). La DHT se fixe au récepteur des androgènes (RA) et permet le transfert, puis la fixation du complexe DHT-RA au gène induisant la synthèse des protéines du poil. Chez les deux sexes, la production de DHEA est faible dans la petite enfance, mais augmente considérablement (x 10) entre 6 ans et la période pubertaire (adrénarche). De plus, chez la fille, au moment de la puberté (figure 1), la sécrétion de Δ4AD apparaît et augmente parallèlement au développement des ovaires, et ces deux précurseurs sont transformés dans les tissus cibles en hormones actives à l’origine du développement pilaire sexuel.   Figure 1. Origine des androgènes chez la fille.   Chez le garçon (figure 2), en plus de la sécrétion de DHEA, la production directe de testostérone par les testicules stimulés est à l’origine du développement pilaire sexuel. Figure 2. Origine des androgènes chez le garçon.   Cette production augmentant tout au long de la puberté, elle permet l’extension de la pilosité de type masculin : pubis/axillaire → ligne blanche/ cuisses → barbe/moustache.   Causes des pilosités pubiennes isolées Avec ces données, il est facile de comprendre l’origine possible d’une pilosité pubienne précoce : • La production d’hormones androgéniques est normalement équilibrée, mais trop précoce et c’est une cause centrale qu’il faudra rechercher dans le contexte d’une puberté précoce centrale. • La production de précurseurs peut être considérablement augmentée, en raison de l’existence d’un bloc enzymatique surrénalien en 21 hydroxylase ou en 11βhydroxylase. Dans cette situation, le bloc enzymatique empêche une sécrétion normale de cortisol, ce qui entraîne, par un mécanisme de feedback ACTH-dépendant, une production considérable de précurseurs et leur transformation en testostérone dans les tissus périphériques pour les deux sexes. • La survenue d’une sécrétion pathologique excessive et brutale de testostérone amène à rechercher  son origine, en particulier une tumeur sécrétante : tumeur testiculaire des cellules de Leydig chez le garçon, tumeur de la granulosa chez la fille ou corticosurrénalome pour les deux sexes. • Une production excessive de DHEA, qui atteint trop tôt des valeurs adultes, ou une sensibilité augmentée des tissus cibles entraîne l’apparition plus précoce de la pilosité sans qu’il y ait une véritable pathologie. Cette situation est à la limite du physiologique et elle est la plus fréquente : on parle de pilosité pubienne précoce isolée ou de premature pubarche chez les Anglo-Saxons. Tout le problème pour le clinicien confronté à cette situation va donc être d’identifier les cas à risque ou de démontrer que la pilosité est en rapport avec une simple variante de la normale sans incidence sur la santé de l’enfant.   En pratique : le problème, les questions… Lorsqu’un enfant consulte en raison de l’apparition d’une pilosité pubienne à un âge trop précoce, cela amène à se poser plusieurs questions.   Les poils sont-ils de type sexuel ? La pilosité de type sexuel est à différencier d’un simple duvet sombre, non exceptionnel chez un enfant de peau brune, les poils de type sexuel étant foncés mais surtout plus épais et plus longs. Si un doute existe, c’est l’évolution qui très vite permettra de trancher, d’où la pratique d’un examen clinique soigneux à la recherche de signes d’hyperandrogénie associés et, s’il n’y en a pas, la mise en route d’une surveillance clinique régulière.   Comment définir la réalité de la précocité ? En se basant sur les travaux de Tanner, on parle d’apparition trop précoce de la pilosité pubienne lorsqu’elle survient en deçà de l’âge moyen normal 2 DS, donc chez la fille avant l’âge de 9 ans et chez le garçon avant l’âge de 11 ans. Mais diverses études, principalement celles d’HermanGiddens aux États-Unis, ont montré que l’âge d’apparition des caractères sexuels secondaires s’était modifié depuis l’époque de Tanner. Cet élément est donc à prendre en compte et rassurant, cependant il ne doit pas modifier l’attitude prudente du clinicien (encadré).   Quelles données cliniques et radiologiques simples peuvent renseigner ? La réalisation de la courbe de croissance est essentielle, permettant de repérer une éventuelle accélération de la taille, de même que la pratique d’un âge osseux : ces deux éléments orientant vers un syndrome d’hyperandrogénisation.   Quel bilan sanguin réaliser ? Devant cette situation, un bilan sanguin de base est nécessaire avec un dosage de testostérone, de DHEA-S et de 17-OH progestérone. Eventuellement d’autres dosages peuvent être demandés, en fonction de l’étiologie suspectée. La normalité de ces examens est en faveur d’un développement isolé de la pilosité.   Les diverses situations cliniques   La situation correspond à la survenue d’une puberté précoce centrale (cas n°1) L’apparition de la pilosité n’est pas isolée, elle s’accompagne d’un développement parallèle d’autres caractères sexuels : – chez le garçon, le diagnostic est facile à évoquer car le volume testiculaire a nettement augmenté, ce qui est apprécié simplement en mesurant la longueur des testicules qui dépassent 25 mm (G2 selon Tanner, âge normal de survenue : 10 à 14 ans, en moyenne à 12 ans). D’autres caractères sexuels secondaires apparaissent plus ou moins rapidement, en particulier le développement de la verge et du scrotum ; – chez la fille, pour qui l’augmentation de volume des ovaires n’est pas cliniquement accessible, c’est le développement de la glande mammaire qui signe le début de la puberté,  (S2 selon Tanner, âge de survenue : 8 à 13 ans, en moyenne à 11 ans). D’autres signes peuvent faire évoquer une stimulation estrogénique comme la modification de la vulve qui prend un aspect stimulé. L’échographie pelvienne a l’intérêt de montrer la stimulation de l’utérus et l’augmentation symétrique du volume des ovaires. Pour les deux sexes, l’étude de la courbe de croissance montre volontiers une accélération de la vitesse de croissance, et l’étude de l’âge osseux une avance par rapport à l’âge chronologique. Dans cette situation, le dosage de la testostérone chez le garçon est augmenté (normale avant la puberté < 0,3 nmo/l). Le dosage d’estradiol est moins performant chez la fille car variable au cours du nycthémère. La suspicion est confirmée par la réalisation d’un test LH-RH qui montre une réponse LH supérieure à la réponse FSH et > 8 mUI/l. La pratique d’une IRM cérébrale est indispensable pour éliminer un processus organique, en sachant que chez la fille, 90 % des pubertés précoces centrales sont idiopathiques à l’inverse du garçon, où cette situation est beaucoup moins fréquente mais avec environ 50 % de risque d’avoir une cause organique.   La situation est évocatrice d’un bloc enzymatique surrénalien (cas n°2) Parfois une histoire familiale est évocatrice (transmission autosomique récessive), parfois chez une fille, dès la naissance, le diagnostic est suspecté en raison d’anomalies des organes génitaux externes : hyperclitoridie, soudure postérieure de la fente vulvaire, parfois même totale virilisation n’alertant pas l’absence de testicules palpables. Chez le garçon, la recherche  de la cause de la pilosité amène à apprécier la taille des testicules, si leur taille est < 25 mm, la testostérone ne provient pas d’eux, mais oriente vers le tableau de pseudo-puberté précoce, dont la cause la plus fréquente est le bloc en 21-hydroxylase, surtout si l’avancée de l’âge osseux et l’accélération de la vitesse de croissance sont anciens : AO > AS > AC, (l’AO est supérieur d’au moins 2 ans/AC). D’autres signes sont également évocateurs comme une acné et un développement de la musculature ou une raucité de la voix. Le dosage de la testostérone est augmenté de même que celui de la  DHEA-S, mais le diagnostic est porté par le dosage de la 17-OH progestérone (Nl < 1 ng/l ou 3 nmol/l) ou, en cas de bloc en 11β hydroxylase, dosage du 11-désoxycortisol (Nl < 20 ng/ml ou 60 nmol/l). Actuellement, la pratique du dépistage néonatal du bloc en 21-hydroxylase a réduit considérablement la découverte tardive des formes classiques sans perte de sel qui conduisaient à des tableaux sévères. Ces formes se voient cependant chez des enfants n’ayant pas bénéficié du dépistage, comme les enfants immigrés. D’autre part, les formes non classiques ne sont pas identifiées lors du dépistage pouvant entraîner dans l’enfance une avance pilaire pubienne et de la maturation osseuse. Dans cette dernière situation, si la valeur de la 17-OH progestérone de base est > 10 ng/ml, le diagnostic est certain ; si les valeurs sont situées entre 2 et 10 ng, un test au synacthène est nécessaire. Il permettra le diagnostic en montrant à 60 min une valeur de la 17-OH progestérone > 20 ng/ml. En cas doute sur le diagnostic, l’étude du gène CYPB permet de conclure. La situation fait évoquer la possibilité d’une tumeur sécrétant des androgènes Certains éléments montrent l’existence d’une forte et brusque androgénisation. Cliniquement, l’enfant présente une pilosité pubienne rapidement évolutive avec sur la courbe de croissance un franc décrochage de la taille vers le haut. Les signes d’imprégnation androgéniques sont variables mais parfois francs. Le bilan biologique est également variable selon les situations. L’avance d’âge osseux est volontiers retardée.   ● Le corticosurrénalome (cas n°3) est la plus grave de ces tumeurs, heureusement très rare. Elle peut sécréter diverses hormones : androgènes, cortisol, voire estrogènes, d’où des tableaux cliniques parfois complexes. Elle est évoquée dans deux tiers des cas devant la découverte d’une masse tumorale abdominale associée. En cas de sécrétion d’androgènes, il existe le plus souvent des signes francs d’hyperandrogénie d’évolution rapide associés à la pilosité. Les dosages hormonaux montrent une DHAS très augmentée de même que pour la Δ4AD et la testostérone. Dans cette situation, soulignons l’importance de l’imagerie : échographie et surtout scanner.   ● Les tumeurs gonadiques sont exceptionnelles, touchant l’ovaire (androblastome) ou le testicule (leydigome). La sécrétion de testostérone est alors isolée. L’imagerie tient, ici encore, une place importante. Causes plus rares Exceptionnellement, l’apparition d’une pilosité précoce peut être en lien avec une sécrétion de testostérone entrant dans le cadre d’une pseudo-puberté précoce en relation avec un syndrome de Mc Cune Albright ou une tumeur à β hCG, situations que nous n’analyserons pas ici.   La situation la plus fréquente est le développement prématuré de la pilosité Le diagnostic repose sur l’association de divers critères : – un excellent état de l’enfant avec examen clinique normal ; – une absence de tout autre signe pubertaire ; – aucun autre signe d’hyperandrogénie ; – une croissance régulière sans accélération notable (une légère augmentation de la vitesse de croissance est possible) ; – un âge osseux en rapport avec l’âge chronologique ; – un bilan biologique « de base » comportant : dosage de testostérone qui est normal, parfois légère augmentation de la DHEAS et de la Δ4AD, normalité de la 17-OH progestérone. Dans cette situation, une simple surveillance est engagée, la puberté survenant à l’âge normal. Chez les enfants ayant un antécédent de RCIU, la surveillance sera plus attentive car  la puberté peut survenir plus précocement et il a été décrit, chez les filles, une plus grande fréquence de survenue du syndrome des ovaires polykystiques.   Conclusion Une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques pouvant être à l’origine de l’apparition d’une pilosité pubienne précoce, une étude complète des données cliniques et auxologiques concernant l’enfant permettent le plus souvent de rassurer la famille en confirmant le diagnostic de développement prématuré de la pilosité pubienne, situation la plus fréquente. Parfois, des éléments atypiques attirent l’attention et orientent vers des pathologies plus graves qui seront identifiées grâce aux données de la biologie et de l’imagerie.   Pour en savoir plus