Quand penser à une APLV chez un nourrisson avec RGO

  Observation Bryan F., âgé d’un an, est adressé par un ORL pour explorations immuno-allergologiques et recherche d’un RGO motivées par des otites récidivantes aiguës et séreuses ayant nécessité la pose d’aérateurs transtympaniques. L’interrogatoire nous apprend que le nourrisson est nourri avec un lait AR pour des régurgitations, des pleurs fréquents la nuit et un poids stationnaire. L’examen clinique montre une peau sèche et la présence d’un signe de Dennie-Morgan (pigmentation infra-orbitaire et des plis sous-palpébraux) (figure 1).   Figure 1. Signe de Dennie-Morgan. Les prick-tests, ainsi qu’un patchtest (Diallertest™), sont positifs aux protéines du lait de vache, traduisant une sensibilisation de type immédiate et retardée. Le dosage des IgE aux différentes fractions des protéines lactées bovines est fortement positif, surtout à la caséine. L’exploration digestive (fibroscopie oesophagienne avec biopsies) met en évidence une oesophagite à éosinophiles ; la pH-métrie montre un nombre important de reflux acides. Le traitement a reposé sur la suppression de toute alimentation acide et lactée bovine, remplacée par une formule à base d’acides aminés (Neocate Advance®) pendant 18 mois et la prescription d’ésoméprazole pendant 8 mois. Les résultats ont été remarquables avec la disparition des otites et une reprise de poids satisfaisante ; la réintroduction du lait de vache a été possible après 18 mois.   Commentaire Avant la découverte par P. Forget et J.W. Arends en 1985(1) de la place du RGO dans l’APLV, de nombreux auteurs avaient concentré leur attention sur l’association RGO et formes chroniques respiratoires hautes et basses, chez l’enfant et l’adulte(2). Figure 2. Patch test.  Cette forme d’hypersensibilité aux protéines lactées bovines (HPLB) est observée dans 1 cas sur 5 dans une série de 15 enfants vomisseurs chroniques présentant un RGO radiologique et des plasmocytes à immunoglobuline E (IgE) sur la biopsie duodénale(1). Le traitement médical anti-reflux avait été inefficace et ces enfants ne furent guéris que grâce à un régime d’éviction stricte des protéines du lait de vache. A. Ventura et coll.(3) ont décrit l’année suivante de fausses urgences chirurgicales chez 9 nourrissons (1 à 7 mois) opérés pour sténose du pylore ou RGO, alors qu’ils présentaient une APLV. La guérison ne fut obtenue qu’après élimination totale des protéines lactées. Quelques études sont venues par la suite confirmer la fréquence de l’APLV associée au RGO chez l’enfant(4-9). Trois études en particulier ont démontré une fréquence élevée inattendue de cette association chez des enfants lors de leur première année. La première(7) concerne 24 nourrissons vomisseurs chroniques, dont la moitié présente tous les stigmates d’une association RGOI/ APLV (anomalies histologiques jéjunales). La deuxième(8) montre, chez plus de 40 % des 204 enfants porteurs d’une oesophagite prouvée histologiquement, tous les signes cliniques d’une APLV et leur disparition après changement de régime au profit d’hydrolysats poussés de caséine. La troisième(9) concerne 20 nourrissons âgés de moins de 1 an, certains d’entre eux porteurs d’une dermatite atopique, tous ayant bénéficié d’une biopsie et d’une pH-métrie des 24 heures. Chez 6 enfants (30 %), une œsophagite à éosinophiles a pu être mise en évidence. Chez ces enfant, une amélioration spectaculaire avec disparition de l’œsophagite après 3 mois a été obtenue avec un régime sans protéines lactées bovines et l’utilisation d’une formule à base d’aminoacides (Neocate®). Parmi les 14 autres nourrissons étudiés, 6 (30 %) présentaient une association RGOI/ APLV, et 8 (40 %) un RGO isolé.   Diagnostic étiologique Avant 1980, les signes caractéristiques d’œsophagite par reflux étaient une hyperplasie de la basale, un allongement des papilles et la présence d’un infiltrat inflammatoire contenant des polynucléaires neutrophiles intraépithéliaux. Dès 1982, la découverte d’éosinophiles intra-épithéliaux fut un argument supplémentaire pour confirmer le diagnostic d’œsophagite par reflux chez les enfants(10). Au cours de ces 25 dernières années, plusieurs communications ont montré que de nombreux patients atteints d’œsophagite sévère à éosinophiles ne répondaient pas au traitement classique du reflux. En effet, l’allergie alimentaire ellemême peut être responsable d’une œsophagite à éosinophiles. Chez l’enfant, les signes cliniques d’une oesophagite allergique (dysphagie, douleurs épigastriques, nausées, vomissements) sont difficiles à distinguer des symptômes d’œsophagite du RGO. Des manifestations extradigestives comme l’asthme, l’eczéma et la rhinite chronique sont fréquemment associées chez l’enfant et constituent des signes orientant vers l’origine allergique de l’oesophagite(11). La biopsie montre de nombreux éosinophiles et la pH-métrie ne révèle aucun reflux acide. K.J. Kelly et coll. furent les premiers, dès 1995, à soulever l’hypothèse d’une étiologie alimentaire et à proposer une préparation à base exclusivement d’aminoacides à un groupe de 10 enfants chez lesquels un traitement médical et chirurgical anti-reflux avait échoué. Au bout de 3 semaines en moyenne de ce régime, l’état clinique des enfants était grandement amélioré et le nombre des éosinophiles avait beaucoup diminué sur les nouvelles biopsies réalisée après traitement(12). Une excellente revue réalisée par J.E. Markowitz et coll.(13) résume les récentes études menées sur le traitement de cette affection, en insistant surtout sur l’identification des allergènes responsables et sur la qualité d’un régime adapté et équilibré (figure 3). Figure 3. Œsophagite à éosinophiles. A : avant régime alimentaire. B : après régime alimentaire.      Conclusion L’étiologie allergique alimentaire doit être évoquée devant une œsophagite avec RGO ne répondant pas de façon satisfaisante au traitement classique du RGO. La présence d’éosinophile dans la muqueuse, ainsi que celle d’autres signes d’atopie (asthme, eczéma atopique…) sont des éléments orientant vers une origine allergique. Il faut insister sur le fait que l’expression clinique de l’œsophagite à éosinophiles chez l’enfant est multiforme, ce qui ne facilite ni son diagnostic ni son traitement(14). Le schéma ci-dessous résume l’évolution possible du RGO chez l’enfant (figure 4)(15).  Figure 4. Évolution possible du RGO chez l’enfant (présenté au SHS-Third Food Allergy Study Day, Royal College of Physicians, Londres, octobre 2002(15)).