Prévention de l’acidocétose lors du diagnostic de diabète de type 1 chez l’enfant et l’adolescent

Illustration : Affiche de la campagne « Diabète Enfant et Adolescent » pour la prévention de l’acidocétose au diagnostic. Une campagne auprès des pédiatres et des familles, dans la province de Parme en Italie, a permis d’abaisser durablement la prévalence de l’acidocétose de 78 à 12 %(9). L’Aide aux jeunes diabétiques (AJD) a donc lancé une campagne nationale de prévention de l’acidocétose au diagnostic du diabète, pour informer les familles et les médecins des symptômes d’alerte et de l’urgence au diagnostic, et réduire le délai entre l’apparition des signes et le diagnostic. Pour évaluer l’impact de cette campagne, les services de pédiatrie ont été invités à participer à un observatoire national pour le suivi prospectif de la prévalence de l’acidocétose au diagnostic.  La collecte des données a débuté un an avant le lancement de la campagne pour faire un état des lieux actualisé sur la prévalence et évaluer l’impact immédiat et à long terme de la campagne.   Observatoire national de l’acidocétose au diagnostic de diabète de type 1 Sur 230 services de pédiatrie, 146 (22 % de CHU et 78 % de CHG) ont donné leur accord pour participer à l’observatoire. À partir du 14 novembre 2009 (Journée mondiale du diabète), pour chaque patient hospitalisé avec diagnostic de diabète de type 1, les données suivantes ont été relevées : dates de naissance et de première injection d'insuline, sexe, polyurie-polydipsie (durée), énurésie, personne ayant adressé l’enfant à l’hôpital, unité d’hospitalisation initiale, perte de poids, nausées/vomissements, déshydratation, polypnée, coma, glycémie, cétonémie/cétonurie, pH, réserve alcaline (RA), HbA1C, traitement initial (insuline IV), antécédents familiaux de diabète de type 1. Les données sont transmises à l'AJD par voie électronique ou par fax. Des contrôles de cohérence, d'exhaustivité et d'exactitude des données sont effectués par contacts trimestriels avec les services. L’acidocétose est définie par un pH < 7,30 ou une RA < 15 mmol/l, l’acidose sévère par un pH < 7,10 ou une RA < 5 mmol/l(10).   Année avant le début de la campagne Sur 1 299 jeunes de moins de 15 ans, 26 % ont 0-5 ans, 43,9 % ont une acidocétose, dont 14,8 % une acidose sévère et 5,8 % ont présenté un coma ; 16 % ont été hospitalisés en soins intensifs, 65 % ont reçu de l’insuline IV ; 2 patients sont décédés et un a des séquelles neurologiques. L’acidocétose et l’acidocétose sévère sont plus fréquentes chez les plus jeunes (tableau). La prévalence chute à 20 %, dont 4,4 % d’acidose sévère, s’il y a un antécédent familial de diabète de type 1 (14,5 % des familles). L'acidocétose est plus fréquente (surtout l’acidose sévère) chez les jeunes venus à l'hôpital à l’initiative de la famille (53 %), que chez ceux adressés par un médecin généraliste (37 %) ou par un pédiatre (39 %) (54 % des cas sont adressés par un généraliste, 9,2 % par un pédiatre, 31 % viennent à l’initiative de la famille). La polyuro-polydipsie est rapportée chez 97 % des enfants (56% depuis > 2 semaines) ; sa durée est de 2-4 semaines chez plus de la moitié des patients, mais elle est plus souvent < 1 semaine chez les plus jeunes, et plus souvent > 1 mois chez les plus âgés. L'énurésie est rapportée chez 71 % des enfants de 0-5 ans, 48 % des 5-10 ans et 27 % des 10-15 ans. Les autres symptômes, perte de poids, nausées/vomissements, polypnée, déshydratation et troubles de la conscience, sont plus tardifs, liés à la présence et à la sévérité de l’acidocétose. Figure 1. Pourcentage d’enfants et d’adolescents n’ayant pas d’acidocétose (blanc), et ayant une acidocétose modérée et sévère (gris), en fonction de l'âge (noir). La prévalence de l’acidocétose dépend donc de l’âge de l’enfant, de la durée de la polyuriepolydispie, du parcours du patient (hospitalisation à l’initiative de la famille) et des antécédents familiaux de diabète de type 1.   Campagne d’information « Diabète Enfant et Adolescent » La première année de l’observatoire montre donc la prévalence élevée de l'acidocétose au diagnostic, qui peut mettre la vie des enfants en danger. Elle justifie la campagne d’information sur les symptômes du diabète et les moyens du diagnostic, et fournit des indications précieuses sur la manière de conduire la campagne et d’en évaluer l’impact. La campagne implique à la fois familles et médecins, afin qu'ils réagissent rapidement dès les premiers symptômes d'alerte (la polyuriepolydipsie et l'énurésie), comme dans la campagne italienne. Dès ce stade, le message est l’urgence : les examens au laboratoire sont inutiles, la glycémie capillaire ou la glycosurie à la bandelette suffisant pour adresser immédiatement l’enfant à l’hôpital. Figure 2. Pourcentage d’enfants et d’adolescents adressés à l’hôpital par un pédiatre, ayant une acidocétose avant et après le début de la campagne. Les autres signes (troubles digestifs, dyspnée, troubles de la conscience) sont des signes de gravité, qui doivent être connus pour éviter les erreurs, car le diagnostic à ce stade est encore plus urgent. Les messages doivent cibler les jeunes enfants (évolution très rapide) comme les adolescents (fréquence élevée des formes graves), mais aussi les professionnels de santé comme le grand public, la famille allant souvent à l'hôpital de son propre chef (acidocétose plus fréquente et plus sévère), les pédiatres comme les médecins généralistes, qui sont beaucoup plus souvent impliqués dans le diagnostic. La première année de campagne a compris un lancement médiatique pour le grand public (radios, télévisions, journaux et revues…), une information aux médecins et aux pharmaciens par les laboratoires, aux services de santé scolaire, crèches et PMIs, et une information ciblée pour tous les pédiatres par la lettre de la Société française de pédiatrie. Les données préliminaires sur la première année de la campagne montrent une baisse modeste (4 %) de la prévalence de l’acidocétose, mais elle intéresse particulièrement l’acidocétose sévère et les jeunes de 0-10 ans (figure 1). Surtout, la prévalence de l’acidocétose a diminué de près de moitié chez les enfants adressés à l’hôpital par un pédiatre (figure 2). La campagne a donc eu un impact important là où elle a été la plus active, c’est-à-dire les jeunes enfants et les pédiatres. Les objectifs pour les prochaines années sont donc de mettre en place l’information auprès des adolescents et des généralistes.