TDAH : comment mieux dépister et prendre en charge les enfants

Le TDAH se caractérise par des symptômes d’inattention, associés ou non à des symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité(2). Il s’agit d’un trouble hétérogène pouvant revêtir trois formes cliniques distinctes : une inattention prédominante, une hyperactivité-impulsivité prédominante et une forme mixte. La forme avec une dominante de symptômes relevant du trouble de l’attention est la plus fréquente, suivie de la forme avec hyperactivité/impulsivité prédominante. Cependant, chez la fille, les symptômes sont plus difficilement perceptibles et elles présentent plus souvent une forme inattentive, ou une forme mixte où l’hyperactivité  a une prédominance mentale ; et le TDAH est sous-diagnostiqué dans cette population. Quoi qu’il en soit, les troubles sont chroniques (et persistent depuis au moins 6 mois). Ils ont un retentissement social, scolaire ou professionnel (pour les adolescents), émotionnel et familial(2). Non pris en charge de manière adaptée, le TDAH peut conduire à l’apparition d’autres troubles chez l’adolescent ou l’adulte, tels que les abus de substances, les difficultés d’insertion sociale, l’isolement, voire la dépression, etc.(3).    Les signes qui doivent alerter Concrètement, le déficit de l’attention se manifeste par des capacités de concentration fluctuantes et une tendance à être facilement distrait, rêveur, dans la lune. L’enfant a des difficultés à s’organiser, à planifier son travail scolaire, à terminer une tâche, procrastine ; il n’écoute pas et a besoin qu’on lui répète les consignes ; il perd ou oublie ses affaires. L’hyperactivité se manifeste par une agitation désorganisée (sans but) et des difficultés à rester en place lors de contraintes. L’enfant s’agite, manipule les objets, ne reste pas assis ; il perturbe la classe (bavarde, fait tomber régulièrement ses affaires, fait du bruit). Il se met en danger involontairement, échappe à la vigilance de ses parents dans les lieux publics, traverse la rue sans regarder. L’impulsivité s’exprime par une intolérance à l’attente, une tendance à agir trop vite, un manque de contrôle de ses gestes (casse par inadvertance) ou de ses paroles (manque de filtres). L’enfant ne parvient pas à attendre son tour, se précipite pour répondre aux questions et interrompt les autres(4). Le TDAH peut également se manifester par une dysrégulation émotionnelle avec des crises de colère et une intolérance à la frustration, ainsi que par une difficulté à s’adapter à des situations nouvelles ou imprévues(4).   Dans le TDAH, ces manifestations sont présentes à un niveau « anormal » par rapport aux enfants du même âge, se produisent dans plusieurs types de contexte et causent une détresse importante dans le fonctionnement social, scolaire et familial(2). En effet, en fonction de l’âge, les répercussions du TDAH diffèrent, notamment dans le cadre scolaire et social. Les manifestations du TDAH amènent l’enfant à des difficultés relationnelles avec ses parents et son entourage, et une faible estime de soi. Plus de 2 enfants sur 3 ont une ou plusieurs comorbidités associées au TDAH. Il peut s’agir de troubles des apprentissages (langage oral ou écrit, dyspraxie, ou développement de la coordination), de troubles du spectre autistiques, de troubles oppositionnels, de troubles de l’humeur, de troubles anxieux et  de troubles du sommeil (notamment de l’endormissement ou de continuité du sommeil)(5,6). Les critères diagnostiques sont les mêmes à tous les âges, c’est l’expression symptomatique qui évolue au fil du temps. Les symptômes d’hyperactivité/impulsivité ont tendance à  diminuer et les troubles de l’attention à s’intensifier. Le TDAH est aujourd’hui diagnostiqué tard, l’âge moyen du diagnostic par un spécialiste est de 9-10 ans(7).     Un diagnostic avant tout clinique Dans ses dernières recommandations, la HAS indique que le diagnostic repose sur un  entretien général puis spécifique, un examen clinique et un recueil d’informations auprès  des intervenants de l’enfant. Il n’existe pas d’examen complémentaire ou de biomarqueur pouvant confirmer le diagnostic de TDAH. Un bilan neuropsychologique n’est pas nécessaire  pour poser le diagnostic de TDAH, mais il est utile pour le suivi thérapeutique dans certaines situations ou pour poser un diagnostic différentiel(2). Des bilans paramédicaux ciblés (orthophonique, ergothérapique ou psychomoteur) sont demandés en fonction des points d’appel clinique et des difficultés observées(2).   Si le diagnostic de TDAH est avant tout clinique, le médecin peut néanmoins s’aider d’outils cliniques d’évaluation du trouble et des comorbidités, tels que le test ADHD-RS IV (attention deficit with hyperactivity rating scale IV), facile à utiliser en une quinzaine de minutes. Les 18 items de l’ADHD-RS sont cotés sur une échelle de 0 à 3 points en fonction de l’intensité et de la fréquence des symptômes du TDAH, dont une partie explore les symptômes d’inattention et l’autre partie les symptômes d’hyperactivité et d’impulsivité.  Le clinicien doit prendre en compte dans son évaluation : la fréquence du comportement,  le niveau de gêne due au comportement, le niveau développemental(8).   Il existe également des questionnaires pour les parents ou tuteurs et pour les enseignants, comme les échelles de Conners (version parents et enseignants) et le SNAP-IV 26. Le SNAP-IV comporte 26 éléments : 9 sur l’inattention, 9 sur l’hyperactivité et 8 sur l’opposition ; il faut choisir les propositions qui définissent le mieux l’enfant(2,9). De leur côté, les tests psychologiques ou neuropsychologiques ne permettent pas de diagnostiquer un TDAH. Ils peuvent toutefois aider à clarifier les troubles du neurodéveloppement et les  problèmes de performance ; les tests de compétences académiques explorent la lecture, l’écriture  et les mathématiques. Le test de performances attentionnelles chez l’enfant (KiTAP) explore l’attention chez l’enfant de 6 à 11 ans ; le WISC IV est un score de QI pour les 6-11 ans ou 8-16 ans(2,10).    La prise en charge thérapeutique Les mesures correctrices non médicamenteuses sont au premier plan du traitement. Elles comprennent des approches éducatives, familiales, rééducatives et psychothérapeutiques : psychoéducation, programmes d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP), thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles(2).  Plusieurs programmes (Barkley, Patterson, Forehand, etc.) s’adressent aux parents : informations sur le trouble, renforcement positif des comportements adaptés, travail et collaboration avec l’école, etc. Ils visent à modifier certaines pensées et certains comportements que les parents peuvent avoir vis-à-vis de l’enfant. Le travail en groupe offre un soutien social et permet de déculpabiliser les parents(2). L’accompagnement scolaire et pédagogique est essentiel. L’enfant, les parents, les soi-gnants et l’école doivent travailler ensemble pour la mise en œuvre des stratégies d’apprentissage. Un traitement peut être prescrit rapidement en même temps que les mesures non pharmacologiques, lorsque l’enfant présente un TDAH suffisamment sévère pour entraver ses apprentissages sociaux et scolaires, et lorsqu’il présente une souffrance importante du fait de son trouble(2). Lorsqu’elle est indiquée, l’intervention médicamenteuse est systématiquement associée aux mesures non pharmacologiques citées précédemment. La HAS recommande, en première ligne du traitement médicamenteux lorsque les interventions psychosociales et éducatives s’avèrent insuffisantes, le méthylphénidate (MPH) LP, en adaptant les doses et les spécialités en fonction de l’efficacité et de la tolérance, qui peuvent différer d’une personne à l’autre. La HAS recommande qu’il soit possible de débuter un traitement par méthylphénidate rapidement après la mise en place de la psychoéducation, afin de ne pas retarder l’efficacité du processus thérapeutique, si l’intensité ou le retentissement des symptômes est sévère(2). Elle propose un arbre décisionnel précisant le processus de  dosage pour les formulations à libération prolongée du MPH et d’optimisation de sa prise (heures, fractionnement, complément par MPH à libération immédiate). Quatre spécialités de MPH sont à tester exhaustivement en cas d’intolérance ou d’inefficacité du premier traitement prescrit. Soixante à 85 % des enfants avec TDAH sont répondeurs au méthylphénidate. En deuxième intention, l’atomoxétine en autorisation d’accès compassionnel est indiquée. À noter que les traitements à base d’amphétamine, la dexamphétamine et la lisdexamphétamine, sont citées parmi les autres traitements psychostimulants prescrits dans le TDAH ; la dexamphétamine a récemment obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans la prise en charge du TDAH chez les enfants, mais n’est pas encore commercialisée(2).   Davantage de médecins formés La HAS appelle les pouvoirs publics à étendre la possibilité de poser un diagnostic et d’initier, si besoin, un traitement médicamenteux à des médecins généralistes formés et, pour cela, à mettre en place une formation structurée et diplômante, qui permettra à tout médecin de poser un diagnostic et d’entreprendre le suivi thérapeutique des jeunes patients (les modalités d’une telle formation ne sont pas encore définies pour autant). Sera ainsi considéré comme médecin « spécialisé » tout praticien ayant suivi une formation sur le TDAH validée par son Collège national professionnel, en plus des psychiatres de l’enfant et de l’adolescent, des psychiatres de l’adulte, des pédiatres, des neuropédiatres et des neurologues(2).   Publirédactionnel