14es journées du GFRUP - Les urgences et la réanimation au cœur des débats et des pratiques

Sédation procédurale • D’après les communications de Laurence RACINE (RHNe, Hôpital Cantonal de Neuchâtel), Cyril SAHYOUN (Hôpital universitaire de Genève), Ricardo CARBAJAL (Hôpital A. Trousseau [APHP], Paris), Clémentine TRUFFAUT (Caen), David BROSSIER (Caen)   La sédation procédurale a été largement abordée : l’occasion de faire le point sur cette pratique, qui trouve de plus en plus sa place hors du bloc opératoire. L'exemple de l’IRM est emblématique des procédures nécessitant une sédation sans antalgie. Avant 3 mois, le sommeil postprandial est le plus souvent suffisant ; après 6 ans, la coopération de l’enfant est en principe facile à obtenir (à l’exception des « patients avec besoins spéciaux », voir plus bas) ; mais dans la tranche d’âge intermédiaire, la réalisation de l’examen peut être compromise, voire impossible, entraînant une augmentation des coûts (reprogrammation) et une frustration importante au sein des équipes concernées. L’hydrate de chloral est encore très fréquemment utilisé, malgré une fenêtre d’action courte et de nombreux désagréments : utilisation plus délicate chez les plus de 4 ans ou en cas de pathologie neuro-développementale, effets indésirables à type de vomissements, de sédation prolongée, voire de désaturations, etc. Il tend donc à être délaissé au profit d’autres molécules : – le propofol : particulièrement précis mais nécessitant une équipe dédiée et/ou une certaine expérience de l’anesthésie. L’équi pe de Neuchâtel a pu ainsi présenter son expérience : en dédiant (à moyens constants) du temps médical et paramédical, grâce à une bonne coordination avec le service de radiologie, ils ont pu mettre en place un protocole de prise en charge pré- et post-IRM parfaitement minuté. Résultat : sur 132 examens réalisés en 2 ans, aucun examen interrompu, deux complications mineures à type d’hypotension transitoire, et des soignants (et parents) unanimes sur l’optimisation et l’amélioration de la prise en charge des enfants, cette sédation permettant même de réaliser d’autres gestes impressionnants ou douloureux au cours du même séjour ; – la dexmédétomidine : moins précise, elle permet d’obtenir de très bons résultats sans équipe de sédation dédiée, avec une efficacité augmentée si on l’associe au midazolam. Son utilisation par voie intranasale la rend particulièrement intéressante ; – la kétamine : très utile lorsqu’un effet antalgique et anxiolytique est recherché mais avec un risque d’agitation ou de mouvements anormaux à prendre en compte (voire de laryngospasme pour des doses très élevées). Certains l’associent au propofol pour un effet optimal mais recommandent alors le monitorage de la capnie pour détecter les apnées. En parallèle, C. Sahyoun (Genève) rappelle l’importance d’y associer des méthodes non pharmacologiques comme la distraction, le jeu, l’hypnose, afin de maximiser l’efficacité et/ou de diminuer les doses utilisées. Au cours de la « journée Recherche », l’équipe de Genève a d’ailleurs présenté son expérience très convaincante chez les enfants à besoins particuliers(1), notamment ceux porteurs d’un trouble du spectre autistique, tant dans le cadre de l’urgence que de soins programmés. Ils insistent sur plusieurs points : les actions sur l’environnement (cadre apaisant, musique, habitudes propres à l’enfant, etc.), la préparation du geste par les proches lorsque les soins sont programmés (application d’un masque ou d’un pulvérisateur nasal au domicile pendant quelques jours), et les options pharmacologiques qui peuvent être combinées (notamment dexmédétomidine intranasal avec MEOPA inhalé, et lidocaïne par voie locale si besoin, etc.). Les parents des enfants concernés se montrent très satisfaits, d’autant plus que, là encore, la sédation permet de regrouper plusieurs soins compliqués : vaccinations, évaluation dentaire, voire couper les ongles. R. Carbajal (Trousseau) et D. Brossier (Caen) ont rappelé que le cadre légal était flou en dehors du bloc opératoire, mais que les urgences pédiatriques représentaient un cadre sécurisé, où la douleur et l’anxiété devaient impérativement être prises en compte. Les conditions de réalisation d’une sédation procédurale en toute sécurité imposent notamment une évaluation soigneuse au préalable (caractéristiques du patient, type de procédure, besoin d’analgésie et/ou d’immobilité), une bonne connaissance des médicaments utilisés et notamment de leur cinétique d’action, et une surveillance accrue au cours de la période de récupération (puisque c’est celle où surviennent la plupart des effets indésirables), en n’oubliant pas de donner aux parents les consignes de surveillance à la sortie. Tout cela suppose des moyens (rarement mis à disposition malheureusement) et une bonne coopération inter-équipes, avec les anesthésistes notamment. Les américains, via la Society for Pediatric Sedation (pedsedation.org), proposent une vaste documentation en ligne pour les équipes qui souhaitent se lancer. 1. Sahyoun C et al. Safety and Efficacy Associated With a Family-Centered Procedural Sedation Protocol for Children With Autism Spectrum Disorder or Developmental Delay. JAMA Netw Open 2023 ; 6(5) : e2315974.   Le triage aux urgences pédiatriques • D’après les communications de Antoine TRAN (hôpitaux pédiatrique de Nice/CHU Lenval), Inge ROGGEN (hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola, Bruxelles [Belgique]) et Christèle GRAS-LE GUEN (Nantes) Le tri, ou triage, est presque devenu un gros mot pendant la pandémie de Covid, mais il est fondamental dans la bonne gestion d’un service d’urgences. Les ex-IAO (infirmiers d’accueil et d’orientation) sont désormais IOA (infirmiers organisateurs de l’accueil), et jouent ce rôle particulièrement sensible. Au cours de la « journée Recherche », l’équipe de Bruxelles, a rappelé les écueils potentiels des échelles de tri validées existantes : la plupart ne prennent pas en compte les situations pédiatriques, ou très peu ; et elles le font parfois de manière contre-productive, accordant par exemple trop d’importance à la douleur, à la fièvre ou au stress, qui sont pourtant de mauvais indicateurs du degré d’urgence chez l’enfant. D’après leur revue de la littérature, l’Emergency Severity Index (ESI) version 4, qui s’appuie sur l’instabilité du patient et sur le nombre de ressources techniques nécessaires pour sa prise en charge, serait la moins mauvaise pour la pédiatrie ; avec tout de même 11 % d’enfants sous-évalués et 16 % surévalués. Beaucoup d’équipes pédiatriques développent donc leur propre échelle, ce travail n’ayant pas à ce jour fait l’objet d’une véritable coordination. L’hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) a donc procédé à l’évaluation de sa propre échelle, au fonctionnement proche de l’ESI (motif de consultation, instabilité, nombre de ressources nécessaires ; répartition en 5 niveaux de gravité). Ils retrouvent une surestimation de 21 % du niveau de tri par rapport à l’ESI, mise sur le compte notamment des seuils de saturation en oxygène utilisés, ou encore de la nécessité de parcours spécifiques (pour les patients contagieux, par exemple). Parmi les patients « surcotés », le taux d’hospitalisation était tout de même de 15 %, tendant à légitimer cet écart… Ce qui montre en tout cas qu’un travail collégial, aboutissant à un outil de référence pour la pédiatrie, serait le bienvenu ! L’équipe de Nice a, quant à elle, présenté le travail en cours sur le logiciel PEDIA-TRI, susceptible de s’appuyer sur un grand nombre de données déjà collectées par l’hôpital pour chaque patient, et d’y adjoindre des données fournies par l’intelligence artificielle (reconnaissance faciale de la douleur, analyse d’images radiologiques ou d’otoscopie, par exemple), afin d’aboutir à la meilleure orientation possible. En attendant qu’un tel outil voie le jour, la prochaine évolution pourrait venir de Suisse. Depuis plusieurs années, les hôpitaux universitaires de Genève (HUG) ont mis en place l’application INFOKIDS, déjà largement téléchargée par les parents du bassin de population, et sur le point de s’étendre aux adultes (INFOMED). Son fonctionnement : elle constitue d’abord une aide à la décision pour les parents, en fonction des symptômes présentés par leur enfant ; s’ils prennent la décision de se rendre aux urgences, un simple clic envoie une notification à l’IOA pédiatrique ; ils sont également informés sur le temps d’attente en fonction du niveau de gravité, avec la possibilité d’attendre chez eux et d’être prévenus quand leur tour approche ; et l’application dispense également des conseils médicaux à la sortie, en fonction du diagnostic retenu. Au cours des Assises de la pédiatrie, qui ont elles-mêmes fait suite à un hiver 2022-2023 particulièrement terrible, l’idée a donc émergé d’interfacer cette application avec les systèmes informatiques d’hôpitaux français, afin d’en tester l’utilisation. Cette idée, portée par C. Gras-Le Guen, se heurte d’ores et déjà à de nombreux obstacles, liés aux difficultés techniques et aux multiples spécificités régionales ; mais elle semble très prometteuse à moyen terme, afin de permettre notamment à chaque enfant d’arriver au meilleur endroit possible pour sa prise en charge (cabinet en fonction de la disponibilité et du délai, service d’urgence en fonction du temps d’attente et des spécialités disponibles, voire visite à domicile). À suivre donc !   Quelques innovations • D’après les communications de Christèle GRAS-LE GUEN (Nantes), Esli OSMANLLIU (Montreal Children Hospital [Canada]), Yaël LEVY (hôpital A. Trousseau [APHP], Paris) et Laurent DUPIC (hôpital Necker-enfants malades [APHP], Paris)   Les innovations technologiques et pédagogiques dans le domaine de la santé ont occupé une place intéressante au cours des différentes journées.   La place de l’intelligence artificielle   C. Gras-Le Guen a ainsi évoqué la place actuelle de l’intelligence artificielle (IA) dans l’interprétation des radiographies de membres pour les enfants consultant aux urgences du CHU de Nantes pour un motif traumatologique. Pour rappel, 55 % des individus ont présenté au moins une fracture dans l’enfance, avec un pronostic fonctionnel éminemment variable. L’interprétation traditionnelle de ces radiographies peut être problématique, puisqu’elle repose le plus souvent sur les médecins de première ligne : pédiatres, urgentistes, internes ; l’interprétation du radiologue ou du chirurgien n’arrive le plus souvent que dans un second temps. Les logiciels d’interprétation par IA sont désormais nombreux sur le marché, avec une sensibilité et une spécificité tournant autour de 90 %, même s’ils sont peu évalués dans le champ de la pédiatrie. À Nantes, la comparaison entre les performances du logiciel utilisé et celles d’un orthopédiste expérimenté n’a pas retrouvé de différence significative. Les deux ont commis des erreurs, et ces erreurs étaient différentes : leur rôle peut donc être complémentaire. Le logiciel fournissait une réponse en 1 à 2 minutes, sans donnée clinique (mais certains logiciels peuvent en tenir compte), pour un coût évalué à 1 € par radio. Une équipe canadienne a quant à elle essayé d’évaluer les performances scientifiques de ChatGPT 3.5 : pour 17 études existantes et publiées, ils ont transcrit la question principale pour la poser à ChatGPT, tout en lui demandant si des références existaient pour étayer sa réponse. Résultat : pour ce qui est des réponses aux questions posées par les études, le logiciel a obtenu un score global passable de 60 % (50 %-85 %), tout en commettant des erreurs factuelles majeures pour 5 sur 17 études (autrement dit, réponses franchement incohérentes, voire inacceptables). Pour ce qui est des références demandées, il en a fourni en tout une soixantaine : 15 issues de sites web (dont 10 références fausses), 42 issues de revues scientifiques (dont 31 fausses, et d’autres comportant des erreurs), et 2 issues de livres. Il est à noter que la version suivante de ChatGPT répond plus prudemment, mais ses performances globales ne sont pas forcément meilleures par ailleurs.   La place du jeu Pour ce qui est des innovations pédagogiques, Y. Lévy a présenté la mise en place d’un escape game portant sur l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) pédiatrique, avec l’idée d’apprendre le travail en équipe de manière concrète, mais aussi de se mettre en situation d’une manière moins stressante et plus ludique qu’en séance de simulation ou d’ECOS (Examen clinique objectif et structuré, permettant notamment d’évaluer les capacités de communication et de coopération, mais réalisé seul ou avec un acteur). Cet escape game, composé de diverses énigmes et challenges portant notamment sur le matériel et les gestes techniques, a été mis en place pour 12 étudiants de 5e année, après une formation théorique et en travaux pratiques sur le thème de l’ACR (item 331, connaissances de rang A et de rang B) ; le groupe contrôle de 10 étudiants a reçu la même formation, mais n’a pas participé à l’escape game. L’ensemble des étudiants a ensuite été évalué au moyen d’un ECOS sur le même thème. Résultat : l’écart de 5 points sur 100 entre les deux groupes n’était malheureusement pas significatif, mais le niveau de satisfaction des étudiants était tel que le groupe contrôle a demandé à pouvoir jouer également. D’une manière plus générale, Laurent Dupic a évoqué la place du jeu dans la pédagogie médicale, citant plusieurs au teurs de référence : T. Pelaccia, S. Dehaene. Il rappelle que parmi les effets attendus d’un apprentissage médical (pyramide de Kirkpatrick : 1- satisfaction de l’étudiant, 2- amélioration des connaissances ou des compétences, 3- impact sur la pratique ou les comportements, 4- résultats visibles pour les patients), l’apport du jeu ne porte souvent que sur la satisfaction… Ce qui ne doit pas décourager les pédagogues motivés : avec l’évolution technologique de l’accès à la connaissance, nous avons plus que jamais besoin de nouveaux supports, afin de conserver le lien que représente la transmission du savoir à nos étudiants.   Thématiques sociétales • D’après les communications de Lisa WEISSLINGER (hôpital Jean Verdier [APHP], Bondy), Agathe BERANGER (hôpital Necker enfants malades [APHP], Paris) et Christèle GRAS-LE GUEN (Nantes)   Lisa Weisslinger a présenté un travail sur le repérage des difficultés sociales aux urgences pédiatriques, conduit à l’hôpital Trousseau, via un double questionnaire incluant le score EPICES (tableau 1). Au-delà des données brutes sur la prévalence des difficultés socio-économiques, qui se cumulent souvent dans plusieurs domaines (logement, accès aux soins, isolement, etc.), plusieurs notions intéressantes sont à retenir : celle de « l’humilité culturelle », qui consiste à « envisager sa propre culture d’un oeil critique tout en cherchant à comprendre les autres avec respect, à reconnaître et à corriger le déséquilibre des forces, et à contribuer à des partenariats qui sont mutuellement avantageux et non paternalistes »(1) ; l’absence d’équivalence entre le besoin d’aide et l’envie d’aide, empêchant parfois toute intervention extérieure, même la plus bienveillante ; ou encore le fait que les plus précaires, les migrants notamment, n’ont finalement pas besoin de ce type de dépistage, qui s’adresse plutôt à ceux dont les difficultés sont plus enfouies. Calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse à la question est oui. Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°14/2006 du 4 avril 2006 A. Béranger s’est quant à elle intéressée à la discrimination dans les services d’urgences et de réanimation pédiatrique. En préambule, elle expose la méthode IAT (Implicit Association Test), disponible en ligne, qui mesure les biais implicites et explore les biais implicites que chacun porte en lui, et qui sont influencés par les situations de stress, de fatigue, que les soignants traversent quotidiennement(2). La loi française ne permet toujours pas de recueillir les données sociologiques nécessaires à ce type d’études, mais un grand nombre d’études américaines montrent que les caractéristiques des patients pèsent dans leur prise en charge à différentes étapes : triage, examens demandés, prise en compte de la douleur, diagnostic, complications, etc. À notre échelle, même sans mesure possible, il est donc important de s’informer, d’aborder le sujet en équipe, et d’enseigner ces éléments aux plus jeunes : ces interventions, étudiées dans d’autres pays, ont montré leur efficacité. Enfin, C. Gras-Le Guen, en sa qualité de co-présidente du comité d’orientation des Assises de la pédiatrie, a exposé les propositions issues de cette grande concertation s’appliquant aux urgences et à la réanimation. Cette concertation a pris la forme de nombreuses contributions en ligne et tables rondes, autour des 6 axes déterminés au préalable (tableau 2), et a abouti à l’élaboration d’un plan sur 5 ans comportant 400 mesures, dont 20 propositions phares. Parmi celles-ci : « rendre lisibles des parcours de soins gradués pour les parents et les professionnels de santé » ; « améliorer l’accès aux soins non programmés et optimiser le recours aux services d’urgence » ; « sanctuariser le nombre de lits de réanimation pédiatrique et néonatale pour pouvoir faire face à une crise sanitaire » ; ou encore « renforcer les services qui prennent en charge des patients lourds ». Pour ce qui concerne les urgences pédiatriques, lourdement éprouvées au cours de l’hiver 2022-2023, trois objectifs ont été mis en avant : prévenir les passages aux urgences (le nirsévimab en est le levier le plus récent), réguler les passages aux urgences (voir l’exemple de l’application INFOKIDS), et améliorer les conditions de travail et de prise en charge aux urgences (en favorisant, par exemple, le passage en temps continu des équipes médicales). Souhaitons que ce travail de grande ampleur, conduit par de telles équipes, bénéficie désormais des moyens nécessaires à sa mise en application ! 1. Cleaver SR, Carvajal JK, Sheppard PS. L’humilité culturelle : une façon de penser pour orienter la pratique à l’échelle mondiale. Physiother Can 2016 ; 68(1) : 2-4. 2. Guedj R et al. Explicit and implicit bias based on race, ethnicity, and weight among pediatric emergency physicians. Acad Emerg Med 2021 ; 28(9) : 1073-6.