Prise en charge de l’œsophagite à éosinophiles

L'œsophagite à éosinophiles (EO) sorte d’« eczéma de l’œsophage » se situe à la frontière entre la gastro-entérologie et l’allergologie. « Elle doit être suspectée chez l’enfant devant un reflux gastro-œsophagien résistant au traitement (surtout chez les moins de 4-5 ans), avertit Anaïs Lemoine, pédiatre (hôpital Trousseau [APHP], Paris)(1), des vomissements, des difficultés alimentaires, un infléchissement et/ou une cassure de la croissance pondérale, parfois des douleurs abdominales. Les symptômes du grand enfant et de l’adolescent s’apparentent à ceux observés chez l’adulte, à savoir une dysphagie, un pyrosis, des impactions alimentaires, des douleurs thoraciques et même une toux. » L’endoscopie digestive haute est l’examen de référence pour poser le diagnostic d’OE, objectivant un œdème, des anneaux concentriques (trachéalisation du corps œsophagien), des exsudats blanchâtres, des sillons et une sténose, voire un œsophage dit « félin » (anneaux muqueux transitoires), un œsophage de calibre étroit sans sténose ou encore un aspect « papier crépon » de la muqueuse. Mais l’endoscopie peut être normale, surtout chez l’enfant jeune. C’est pourquoi l’opérateur doit biopsier à 6 reprises (deux par tiers inférieur, moyen et supérieur) quel que soit l’aspect macroscopique. L’analyse histologique des prélèvements définit ensuite le score d’infiltration à éosinophiles de la muqueuse (avec un cut off ≥ 15 PNE/mm2 [High Power Field pour fort grossissement x 400] ou 60 PNE/mm2 ) et peut mettre en évidence des micro-abcès à éosinophiles, l’allongement des crêtes papillaires, un œdème, une hyperplasie de la couche basale, la dégranulation des éosinophiles et une fibrose de la lamina propria. Le diagnostic posé, le traitement de première intention fait appel aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), essentiellement oméprazole et ésoméprazole (indiqués tous les deux chez les plus de 1 an) et le pantoprazole (> 12 ans), à une dose de 1 à 2 mg/kg/j (maximum 40 mg 2 fois/j). L’efficacité, associant rémission clinique et biologique, est de 42 %(4). En cas d’échec, c’est au tour des corticoïdes topiques d’être proposés, soit inhalés déglutis (fluticasone propionate - hors AMM ; 2 bouffées dégluties 2 à 4 fois par jour/125 µg/bouffée entre 1-10 ans ; 250 µg/bouffée chez les plus de 10 ans), soit avec le budésonide visqueux, plus adapté à l’enfant, (préparation magistrale hors AMM ; 1 mg/j en 2 prises chez l’enfant de moins de 10 ans [< 150 cm] ; 2 mg/j en 2 prises après l’âge de 10 ans). Leur efficacité est de l’ordre de 65 %(4). Disponible depuis 2022 chez l’adulte, le budésonide orodispersible n’a pas aujourd’hui d’AMM pédiatrique. Pour leur part, les régimes d’éviction peuvent être proposés selon plusieurs modalités. « S’ils permettent une rémission dans 45,7 % des cas, les régimes ciblés par les tests allergologiques ne sont plus recommandés en 1re intention, avertit A. Lemoine, avec plutôt un régime empirique comportant l’élimination de deux, quatre (lait, blé, œuf et légumineuses) ou six familles d’aliments (poissons/crustacés et fruits à coques). » Si aucun traitement n’obtient une réponse satisfaisante, un anticorps monoclonal qui cible l’inflammation Th2, le dupilumab, est efficace mais à ce jour hors AMM chez l’enfant. Pour en savoir plus : • Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS). Œsophagite à éosinophiles chez l’enfant. HAS (2022).