Quelle place pour la consultation de cardiologie en cas de malaise vagal ?

Physiopathologie du malaise vagal   Le malaise vagal n’est pas, par définition, une pathologie cardiaque. En effet, la baisse de la pression artérielle (PA) et de la fréquence cardiaque (Fc), à l’origine du malaise vagal, est secondaire aux effets de la stimulation vagale. La diminution du débit cardiaque consécutive à cette baisse de la Fc et de la PA s’accompagne d’une hypoperfusion cérébrale. Les symptômes du malaise vagal, des prodromes jusqu’à la perte de connaissance brève, sont la conséquence de cette hypoperfusion cérébrale plus ou moins brutale et profonde. La symptomatologie qui en découle est brève et réversible, mais reste impressionnante pour l’entourage. Elle occasionne de nombreuses consultations et examens complémentaires. On observe parfois des mouvements anormaux au décours de la perte de connaissance qui relèvent du même mécanisme d’hypoperfusion cérébrale (syncope convulsivante). Ceux-ci motivent souvent des investigations neurologiques coûteuses et injustifiées(1-2). Si l’on s’en tient à cette explication physiopathologique, on pourrait donc répondre qu’il n’y a aucune place à la consultation de cardiologie (ni de neurologie) en cas de malaise d’allure vagale chez l’enfant.   L’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG sont très souvent suffisants   Le bilan initial recommandé par les sociétés savantes(3) comprend un interrogatoire méticuleux du patient et/ou de son entourage, un examen clinique et un ECG. La rentabilité de ce bilan de débrouillage est excellente. En effet en l’absence de facteur de gravité, le bilan initial permet d’éliminer une cause cardiologique de la syncope avec une sensibilité de 96 % et une valeur prédictive négative de 99 %(4). Le diagnostic de malaise vagal est donc un diagnostic clinique avec une place très limitée des examens complémentaires. Les recommandations canadiennes rédigées conjointement par la Société de cardiologie et de pédiatrie ne préconisent même pas la réalisation d’un ECG en l’absence de facteur de gravité(5). Les facteurs de gravité retenus lors du bilan initial sont résumés dans le tableau 1. Il peut s’avérer difficile de distinguer les symptômes d’hypoperfusion cérébrale par cardio-inhibition et/ou vasodépression vagale de ceux secondaires à une chute du volume d’éjection systolique liée à une pathologie cardiaque. En d’autres termes quels sont les éléments qui permettent de faire la différence entre une syncope vaso-vagale bénigne et une mort subite avortée sur pathologie cardiaque méconnue ? Les syncopes d’origine cardiologique sont beaucoup moins fréquentes que les syncopes vasovagales. Selon les séries, une étiologie cardiaque n’est retrouvée que dans 1 à 5 % des cas(6-7). Les principales étiologies de syncope cardiaque sont listées dans le tableau 2. La baisse du débit cardiaque à l’origine d’une syncope cardiaque peut être secondaire à un trouble du rythme ou à un obstacle à l’éjection du cœur gauche ou du cœur droit. Le pronostic d’une syncope cardiaque est complètement différent d’une syncope vagale. Le risque de mort subite est de 21 % dans l’année qui suit une première syncope en cas de syndrome du QT long non traité(8). En cas de fibrillation ventriculaire idiopathique, 52 % des patients avaient fait une syncope avant le diagnostic(9). Il est donc indispensable de référer en cardiologie tout malaise/syncope avec facteur de risque au bilan initial. Un des facteurs de gravité essentiels est la survenue en plein effort de la syncope qu’il faut distinguer du malaise à la récupération de l’effort qui est plus en faveur d’un mécanisme vaso-vagal. Bien que bénignes, les syncopes vaso-vagales peuvent avoir un retentissement fonctionnel important, allant parfois jusqu’à la déscolarisation, quand elles sont fréquentes(10). La consultation de cardiologie a alors un rôle certain. Elle peut avant tout rassurer le patient et son entourage en confirmant la stricte normalité du bilan cardiologique. En reproduisant les symptômes, le Tilt test permet de mettre un terme au vagabondage médical et la multiplication des examens complémentaires. Cette consultation permet également d’éduquer le patient et sa famille. Il est important d’expliquer en détail la physiopathologie de la syncope vaso-vagale en insistant sur le caractère bénin des symptômes et les facteurs déclenchants. Les manœuvres de contre-pression et les mesures hygiéno-diététiques doivent également être enseignées au cours de cette consultation. Plus rarement, un traitement médical peut être proposé même si son intérêt, comparé au placebo, n’a pas été démontré(11-12). Enfin, de façon exceptionnelle, une indication de stimulation cardiaque peut être posée en cas d’asystolie ou bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique par stimulation cardio-inhibitrice majeure comme cela peut se voir dans certaines formes de spasme du sanglot(13).   Conclusion   Les malaises ou les syncopes vasovagales sont des événements très fréquents en pédiatrie puisqu’on estime que 15 % des enfants feront au moins un épisode avant l’âge de 18 ans. La très grande majorité des épisodes ne relève pas d’une prise en charge cardiologique. Le bilan de débrouillage réalisé aux urgences ou par le médecin traitant permet de sélectionner les patients à risque pour lesquels des investigations complémentaires sont nécessaires. Celles-ci sont idéalement réalisées au sein d’une unité de diagnostic de syncope qui regroupe des professionnels médicaux et paramédicaux assurant une prise en charge multidisciplinaire optimale.