Prévention de l’asthme chez l’enfant : les leviers d’actions

L’un des principaux facteurs d’asthme chez l’enfant est le tabac. Le nombre d’hospitalisations pour ce motif a nettement diminué entre 2000 et 2009, conséquence de la loi interdisant de fumer dans les lieux publics(1). Sept études, sur les 12 colligées dans une métaanalyse, mettent en évidence un lien entre l’interdiction de fumer et la réduction des hospitalisations pour asthme de 12,3 % à 22 % chez l’enfant et chez l’adulte(2). D’autres facteurs environnementaux sont impliqués dans le développement de l’asthme. La présence d’humidité et de moisissures à l’intérieur des maisons est responsable de toux, d’une respiration sifflante et d’asthme(3). De même l’obésité, qui a largement progressé en Angleterre entre 2000 et 2009, pourrait favoriser la survenue d’un asthme chez l’enfant(4). Ces facteurs clairement identifiés, ne sont pas tous faciles à supprimer. En effet, tabac, pollution de l’air, moisissures dans les maisons et obésité sont associés à la précarité et la pauvreté. L’implication d’autres facteurs positifs ou négatifs mérite d’être étudiée. Une métaanalyse s’est intéressée au rôle de l’activité physique. Elle montre qu’il y a davantage de sifflements respiratoires chez les enfants qui pratiquent une activité physique moins d’une fois par semaine que chez ceux qui ont deux séances hebdomadaires ou plus. De même, une heure d’écran par jour génère plus d’asthme que moins d’une heure. En revanche le fait de faire partie ou pas d’une équipe de sport ne change pas significativement le risque d’asthme(5).   Agir sur les populations à risque Peut-on prévenir la survenue d’asthme dans les populations à risque ? Deux études ont évalué l’utilité d’une supplémentation en vitamine D chez la femme enceinte pour prévenir la survenue d’asthme chez l’enfant. L’une comparait l’apport de 4 000 IU + 400 UI/j à 400 UI/j et l’autre 2 400 UI/j à un placebo. La supplémentation était associée à un moindre risque de respiration sifflante chez l’enfant à l’âge de 3 ans. Le bénéfice n’était plus significatif à 6 ans(6). De même, un apport en huile de poisson chez la femme enceinte (2,4 g n-3 dans l’huile de poisson), comparé à de l’huile d’olive, réduit le risque de respiration sifflante chez l’enfant jusqu’à l’âge de 5 ans (RR = 0,68 ; p = 0,02) ; toutefois, le bénéfice concerne essentiellement les femmes avec des taux bas d’EPA et de DHA (RR = 0,47 ; p = 0,01)(7). Enfin, une métaanalyse a mis en évidence l’intérêt d’un apport en vitamine D pour réduire le nombre d’exacerbations d’asthme requérant des corticoïdes par voie générale(8).   L’exemple finlandais L’identification des différents facteurs favorisant le développement de l’asthme ou son aggravation peut servir de base à l’élaboration de programmes de prévention. La Finlande est exemplaire dans ce domaine. Dès 2008, elle a mis en place un programme contre l’allergie, comportant des mesures de prévention primaire et secondaire. La prévention primaire repose sur : un allaitement maternel les 4 à 6 premiers mois de vie, suivi d’une alimentation solide ; l’absence d’éviction systématique des allergènes ; l’éviction du tabac et la restriction d’administration d’antibiotiques au strict nécessaire. L’introduction des probiotiques et le contact avec la nature pourraient être potentiellement intéressantes. La prévention secondaire repose sur : la pratique d’une activité physique régulière, une alimentation saine (par exemple régime méditerranéen ou baltique), une initiation précoce du traitement (incluant l’immunothérapie) et de l’éducation thérapeutique (self management)(9). Ce programme fait l’objet d’une évaluation. Des indicateurs à mi-parcours ont été définis et des résultats à 5 ans commencent à être connus. Concernant la prévention de l’allergie, l’objectif à mi-parcours était de réduire de 20 % la prévalence de l’asthme, des rhinites et de l’eczéma atopique ; les résultats à 5 ans ne sont pas connus. L’amélioration de la tolérance prévoyait une réduction de 50 % des régimes liés à l’allergie alimentaire à mi-parcours ; la diminution a été de 40 %. L’objectif pour l’amélioration des diagnostics d’allergie était que les prick-tests soient pratiqués dans des centres certifiés ; 30 centres ont été auditionnés pour être certifiés. Une réduction de 50 % des allergies professionnelles était espérée ; elle a été de 40 %. Concernant les allergies sévères et leur traitement, l’objectif était une réduction de 40 % des visites en urgence pour asthme ; il a été atteint et dépassé avec une réduction de 46 % des visites en urgence et de 67 % des journées d’hospitalisation. Enfin la réduction des coûts de l’allergie et de l’asthme, fixée à 20 % à mi-parcours, a été de 15 % dans les années 2000 et de 5 % entre 2007 et 2013. Au total, l’interdiction de fumer dans les espaces publics, l’éviction du tabac et des moisissures, la réduction de l’obésité et la pratique d’une activité physique sont des objectifs prioritaires pour réduire la prévalence de l’asthme chez l’enfant. Le programme finlandais met en lumière certains facteurs protecteurs. On pourrait y ajouter la supplémentation en vitamine D et en huile de poisson des femmes enceintes.