Déclenchement en ambulatoire : faut-il changer les pratiques ?

L’étude multicentrique ARRIVE, publiée il y a quelques années, a conclu sur le fait que le déclenchement du travail de femmes nullipares à bas risque et dont la grossesse est à terme ne les exposent pas à un sur-risque de césarienne ou de morbi-mortalité néonatale. Cependant, les nombreuses limites méthodologiques de ce travail (et notamment le biais de sélection) ont invité à la prudence. Une étude française French-ARRIVE doit prochainement confirmer ou infirmer ces données. Si ses résultats vont dans le même sens, il est probable que le taux de déclenchement aura encore progressé. La question de l’organisation liée à cette évolution devra alors être posée. Quoiqu’il en soit, les données de plusieurs études récentes permettent d’avoir un point de vue rassurant sur les différentes techniques liées au déclenchement. Concernant le déclenchement mécanique par dilatateur cervical osmotique, une étude randomisée suggère que son utilisation en ambulatoire permet de réduire la durée d’hospitalisation et le recours aux analgésiques durant la phase de maturation du col, sans signaux particuliers concernant le pronostic maternel et néonatal(1). Une étude danoise qui a analysé rétrospectivement le pronostic de plus de 900 femmes ayant été déclenchées par misoprostol (dont 71,9 % en ambulatoire) suggère un taux d’accouchement dans les 24 heures plus élevé et un taux de césarienne plus faible parmi celles dont le travail avait été déclenché en ambulatoire par rapport à celles qui étaient dans l’établissement, sans différence notable sur la gestion de la délivrance. Le caractère monocentrique et rétrospectif de cette étude invite cependant à la prudence(2). Par ailleurs, deux métaanalyses récentes renseignent sur, d’une part, l’induction de l’accouchement par ballonnet(3), et d’autre part, la seconde par dinoprostone ou ballonnet(4). La première décrit une durée d’hospitalisation et un taux de césarienne plus faible pour celles ayant bénéficié d’un déclenchement en ambulatoire, sans différence sur le pronostic maternel ou néonatal, la seconde aucune augmentation du taux de césarienne ou de risque néonatal, tout en reconnaissant que le niveau de preuve reste faible et ne permet pas de conclure définitivement sur le sujet. Aussi, pour des femmes à bas risque et correctement sélectionnées, la prise en charge démédicalisée du déclenchement peut être intéressante, et peut favoriser un vécu favorable pour les parturientes. Reste qu’en l’absence de recommandations claires et exhaustives, l’option est envisagée différemment selon les équipes, l’organisation des services et le maillage territorial.   Des données finalement insuffisantes Aussi rassurantes soient-elles, ces études restent toutefois peu nombreuses et rassemblent des effectifs faibles ou limités. Face à l’objectif premier d’éviter des conséquences graves pour l’enfant, les équipes affrontent les limites des réalités statistiques : selon leur nature, ces complications concernent entre 1 % et 1 pour 10 000 enfants, sachant que certaines sont imprévisibles. Aussi, au niveau d’une équipe, de tels événements restent rares et l’incidence d’une modification de pratiques sur ces chiffres difficilement perceptibles pour les praticiens. Par ailleurs, ces études se confrontent à plusieurs limites. Il est, par exemple, difficile de déterminer si l’ambulatoire évite réellement la nécessité d’une césarienne ou si la césarienne est simplement plus souvent envisagée de façon inappropriée à l’hôpital. « On ne césarise pas dans une cuisine », ironise François Goffinet. De plus, la population qui bénéficie d’un déclenchement ambulatoire reste très sélectionnée et à bas risque, et les indications médicales au déclenchement sont sans doute différentes en nombre et en nature de celles qui sont réalisées en maternité. Le changement de pratique autour du déclenchement en ambulatoire implique des considérations liées à la sécurité, l’organisation des soins, et aux souhaits et vécu des femmes. Aussi, cette question est loin d’être tranchée.