Carences nutritionnelles chez l’enfant

Testez vos connaissances 1. Quelle est la carence nutritionnelle la plus fréquente dans le monde ? a. Calcium b. Fer c. Vitamine B12 d. Vitamine C e. Vitamine D 2. Une portion de gruyère contient deux fois plus de calcium qu’une portion de camembert. a. Vrai b. Faux 3. Les besoins en calcium à 6 ans sont d’environ 800 mg/j. a. Vrai b. Faux 4. Un dosage sérique de vitamine B12 normal élimine une carence en B12. a. Vrai b. Faux 5. Une carence en vitamine B12 chez un nourrisson exclusivement allaité est d’origine maternelle dans la plupart des cas. a. Vrai b. Faux 6. Un refus de la marche peut révéler un scorbut. a. Vrai b. Faux 7. Il n’est pas nécessaire d’ajouter des matières grasses dans les pots industriels chez un nourrisson de 18 mois. a. Vrai b. Faux 8. Cas clinique 1 - L., 7 mois, a un comportement anormal avec une alternance d’accès de colère et de moments décrits comme « trop calmes » par les parents. Contexte : naissance à terme, petit poids de naissance (2 820 g) ; exclusivement allaitée et non diversifiée à 7 mois, refuse les biberons. Développement psychomoteur normal à 4 mois. Préhension volontaire non développée à 7 mois. Stagnation pondérale depuis l’âge de 5 mois, mais croissance staturale régulière. À quelle carence est exposé ce nourrisson ? (QCS : Question à choix simple) a. Fer b. Vitamine B1 c. Vitamine B9 d. Vitamine B12 e. Vitamine C 9. Cas clinique 1 NFS : Hb 6,8 g/dl, VGM 97 fl, GB 5 000/mm3 dont 3 000 PNN, plaquettes 116 000/mm3, pas de blastes, présence de corps de Joly. Quel diagnostic pouvez-vous évoquer ? (QCS : Question à choix simple) a. Carence martiale b. Rachitisme c. Leucémie aiguë d. Sphérocytose e. Carence en vitamine B12 10. Cas clinique 2 - G., 2 ans, est amené en consultation pour un refus de la marche progressif, des douleurs aux membres inférieurs, avec réveils nocturnes. Il arrive tout de même à faire quelques pas. Pas de douleur élective à la palpation des reliefs osseux, pas de notion de traumatisme, et pas de fièvre. Sur le plan diététique, il boit du lait de vache UHT, mange des féculents de type semoule et pâtes, et des crèmes desserts uniquement. Ingesta estimés à 1 500 kcal pour un poids actuel à 13,5 kg (+ 0,7DS) avec une croissance staturo-pondérale régulière et homogène. Les ingesta sont suffisants pour son poids et son âge. a. Vrai b. Faux 11. Cas clinique 2 - À quelle(s) carence(s) nutritionnelle (s) principale(s) cet enfant est-il exposé ? Réponse libre : .......................... 12. Cas clinique 2 - Un bilan biologique nutritionnel retrouve : GB 10,4 G/L, formule normale, pas de blaste, plaquettes 524 G/L, Hb 9,1 g/dl, VGM 47 fl, réticulocytes 67,4 G/L, CRP négative, CPK normales, ferritinémie < 5 μg/l, vitamines B9 et B12 normales, vitamines A, E, D normales. L’anémie et la carence en fer expliquent la boiterie. a. Vrai b. Faux 13. Cas clinique 2 - Les parents vous rapportent une gingivite avec saignement au contact. Vous découvrez une tache purpurique du voile du palais et des ecchymoses anciennes du membre inférieur gauche. Il n’y a pas d’autre saignement extériorisé, ni purpura cutané. Avec ces nouveaux éléments, quel diagnostic suspectez-vous ? Réponse libre : .......................... Focus sur la carence en fer Les facteurs de risque de développer une carence martiale sont multiples : petit poids de naissance, allaitement maternel de plus de 6 mois, faible consommation d’aliments riches en fer, statut socio-économique défavorisé. Les conséquences d’une carence martiale sont, mis à part l’anémie, les infections (dont les otites moyennes aiguës), les troubles neurocognitifs, et le retard de croissance. Les seuils d’anémie et de carence en fer dépendent de l’âge de l’enfant. On tolère une hémoglobine à 10-11 g/dl pendant les 2 premières années de la vie, et la limite inférieure de la ferritinémie est de 10-15 μg/l chez les enfants plus grands et les adultes. Les besoins en fer varient avec l’âge. Compte tenu des coefficients d’absorption du fer très variables selon le type de fer (taux d’absorption de 20-30 % pour le fer héminique, viandes et poissons ; 2 à 5 % pour le fer non héminique des végétaux, oeufs, laits), la Société française de pédiatrie recommande d’évaluer les apports, non pas en fer ingéré, mais en fer absorbé. Les besoins en fer sont rappelés dans le tableau 1. En cas de non-consommation de lait de croissance, il faudrait multiplier par quatre la quantité de produits carnés consommés par jour (environ 125 g de produits carnés). Focus sur la carence en vitamine B12 chez les nourrissons Les premiers symptômes surviennent vers 4 à 6 mois : retard de développement, hypotonie, irritabilité, difficultés alimentaires, retard de croissance, tremblements, voire convulsion. Sur le plan biologique, on met en évidence une anémie macrocytaire, associée à une pancytopénie possible. La vitamine B12 totale (active et inactive) est abaissée, mais parfois normale. On peut alors s’aider du dosage des métabolites d’amont pour lesquels la vitamine B12 est un cofacteur : homocystéine sérique augmentée, acide méthylmalonique sérique et/ou urinaire augmenté. L’holotranscobalamine est également un moyen d’évaluer le taux sérique de B12 active dans le sang. Après supplémentation vitaminique, les enfants récupèrent généralement en quelques semaines sur le plan neurologique, mais des séquelles sont possibles surtout en cas de retard de prise en charge. La carence en B12 chez le nourrisson s’observe principalement en cas d’allaitement maternel. Les causes sont d’origine maternelle : carence nutritionnelle de la mère (régime végétarien/végan), malabsorption (cause gastrique : hypochlorhydrie, gastrite à Helicobacter pylori, iatrogène à cause des inhibiteurs de la pompe à protons, maladie de Biermer, maladie d’Imerslund, etc.). Il est intéressant de noter que 10 à 50 % des femmes en âge de procréer seraient carencées en vitamine B12, avec une normalisation possible du dosage de la B12 en post-partum (intérêt dans ce cas de doser l’holotranscobalaminémie, mais non remboursée en France). Des recommandations allemandes suggèrent de supplémenter le nourrisson carencé par de la vitamine B12 par voie orale d’emblée, associé à de la vitamine B9 la première semaine (tableau 2). Les stocks hépatiques de vitamine B12 sont de 3-5 ans. Focus sur le scorbut Même si le scorbut est rarissime de nos jours, c’est une maladie qui peut tout de même être encore observée en cas de déséquilibre alimentaire. Les symptômes sont variés : asthénie, myalgie, faiblesse musculaire, hypertrophie gingivale avec risque de déchaussement des dents, hémorragies cutanéomuqueuses et purpura, retard de cicatrisation, douleur articulaire, boiterie, hématomes souspériostés, élargissement de l’extrémité antérieure des côtes, complications infectieuses et/ou respiratoires. La vitamine C est absorbée au niveau de l’iléon, et sa demi-vie est de 21 jours. Les facteurs de risque de carence en vitamine C sont principalement les carences d’apports par alimentation sélective (ex. : néophobie alimentaire, handicap, autisme), et les défauts d’absorption du fait de pathologies iléales (ex. : maladie de Crohn). Le traitement consiste en une supplémentation orale de 0,5 à 1 g pendant 1-2 semaines, puis poursuite d’une consommation régulière de vitamine C (fruits dont les agrumes principalement). Les symptômes se résolvent rapidement après correction de la carence. Focus sur les besoins calciques Les besoins en calcium chez l’enfant sont rappelés dans le tableau 3. Les teneurs en calcium par aliment sont facilement consultables sur le site de l’ANSES : https://ciqual.anses.fr/. Focus sur les besoins lipidiques Les besoins en lipides chez les nourrissons sont rappelés dans le tableau 4.