Savoir démasquer la rhinite allergique pour une prise en charge précoce

La prévalence de la rhinite allergique (RA) dans les pays d’Europe occidentale va de 5-6 % chez l’enfant d’âge scolaire à 14 % chez l’adolescent. Elle s’intègre dans la marche atopique avec l’eczéma, les allergies alimentaires et l’asthme. Ses facteurs de risque sont bien identifiés. Devant une rhinite, l’allergie doit être évoquée dans diverses circonstances, en particulier en présence d’infections ORL trop fréquentes ou d’absence de réponse aux traitements habituels. Une étiologie allergique est aussi à rechercher chez les enfants déjà porteurs d’une pathologie allergique et, bien sûr, devant des signes fonctionnels évocateurs. Le diagnostic de RA repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. À l’origine des RA perannuelles, on retrouve essentiellement les acariens de maison, mais aussi des phanères d’animaux, les blattes et les moisissures domestiques. Les allergènes responsables des RA saisonnières sont essentiellement les pollens (arbres, graminées, herbacées) Il faut savoir que tous les pollens ne sont pas aussi allergisants. Seuls les grains de pollen légers peuvent être transportés par le vent et pénétrer les voies respiratoires. La mise en évidence d’une sensibilisation IgE pour des allergènes d’environnement, soit par prick-tests, soit par un dosage d’IgE spécifiques éventuellement précédé d’un test de dépistage, permet de confirmer le diagnostic de RA. D’autres éléments peuvent orienter le diagnostic comme l’efficacité d’un changement d’environnement ou le traitement médicamenteux d’épreuve. Il existe quelques pièges diagnostiques. Une allergie aux acariens peut se présenter comme une rhinite saisonnière (exacerbation au printemps et à l’automne périodes de reproduction des acariens). De même, une allergie pollinique multiple peut mimer une RA perannuelle. Enfin, il est parfois difficile de reconnaître le pollen responsable de la RA sur une même période. Les calendriers polliniques constituent alors une aide précieuse. Qualité de vie et risque d’asthme ultérieur La RA ne mène pas systématiquement à une exploration et une prise en charge adaptée. Pourtant, ses conséquences peuvent être lourdes sur le développement et la santé respiratoire globale de l’enfant. Ses symptômes peuvent détériorer la qua- lité de vie (QDV), de façon différente selon l’âge. La RA affecte fréquemment les activités quotidiennes et scolaires (absentéisme, examens) des enfants et des adolescents. En effet la RA retentit sur la qualité du sommeil et, entre autres, est associée à un surrisque de syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Son impact émotionnel ne doit pas non plus être négligé. Une instabilité émotionnelle est en effet observée chez plus de la moitié des adolescents. Certaines métaanalyses ont par ailleurs montré que les enfants atteints d’un trouble du déficit de l’attention-hyperactivité (TDAH) ont 59 % de plus de risque d’avoir une RA et que le traitement de cette dernière améliorerait les scores de TDAH. Enfin, la majorité des adolescents estime que le traitement des allergies respiratoires, y compris la RA, représente un fardeau et plus de la moitié se plaint d’effets indésirables ennuyeux liés à la prise de traitement. Chez les patients porteurs d’une RA, le risque de passage à l’asthme est une réalité. Il a été objectivé dans plusieurs cohortes de naissances. La cohorte américaine de Tucson (521 enfants recrutés à 6 ans et suivis jusqu’à 26 ans) a établi un lien entre la rhinite allergique et le développement d’un asthme ultérieur. Ses auteurs évoquaient déjà l’intérêt préventif de l’immunothérapie. Dans la cohorte australienne TAS (8 583 enfants recrutés à 7 ans et suivis pendant 36 ans), la RA est un facteur de risque d’asthme ultérieur tout au long de la vie, mais surtout dans l’enfance... Dans la cohorte MAS (1 314 enfants suivis de la naissance à 10 ans), la RA à l’âge de 5 ans apparaît comme l’unique facteur de risque d’asthme ultérieur pendant la période pédiatrique. Pour résumer, la rhinite allergique impacte fortement le développement de l’enfant, c’est un facteur de risque de développement précoce d’un asthme et ce risque persiste toute la vie. Il semble donc important d’agir au plus tôt et de manière ciblée. Est-ce que l’ITA modifie l’histoire naturelle de la maladie allergique ? Il y a très peu de données sur l’intérêt de l’immunothérapie allergénique (ITA) en prévention primaire. Ses bénéfices dans la prévention des sensibilisations ont été suggérés par quelques études, mais ils ne sont pour l’instant pas formellement démontrés. En revanche, on dispose de résultats concluants sur ce traitement en prévention de l’asthme. Plusieurs études ont mis en évidence une réduction significative des symptômes d’asthme à l’âge de 3 ans chez des enfants traités par ITA versus traitement standard. Dans l’étude PAT, menée chez des enfants allergiques sans asthme persistant mais avec un asthme intermittent possible, le bénéfice à 3 ans de l’ITA sous-cutanée aux graminées ou au bouleau persistait 10 ans après le début de l’ITA (OR : 2,5). Deux autres études ont conclu à une prévention possible de l’apparition d’un asthme persistant à 3 ans par ITA. L’une concernait des enfants atteints de RA aux graminées (monosensibilisés) sans asthme traités par ITA sublinguale (OR : 3,8) et la seconde, des enfants dont 60 % avaient un asthme intermittent et ayant bénéficié d’une ITA sublinguale aux acariens, aux graminées ou au bouleau. Dans l’étude GAP, menée chez des enfants avec rhinoconjonctivite aux graminées sans asthme, il n’y a pas eu de différence sur le délai d’apparition de l’asthme dans le groupe traité (objectif principal), mais avec une limite importante : les critères diagnostiques d’asthme étaient extrêmement stricts. Il est néanmoins intéressant de noter qu’une réduction de tous les autres paramètres, notamment les symptômes d’asthme, les traitements de l’asthme utilisés, la réversibilité du VEMS, a été observée dans les deux ans qui ont suivi la fin de l’ITA. Que disent les recommandations européennes ? Les recommandations européennes préconisent l’utilisation de l’ITA aux pollens chez l’enfant pour prévenir l’asthme en cas de RA non contrôlée sous traitement (niveau de preuve 1, grade A, force modérée). En l’absence de preuve d’un bénéfice à court terme, l’ITA aux acariens n’est pas recommandée dans cette indication. L’ITA est indiquée dès l’âge de 5 ans. L’ITA sous-cutanée n’est plus disponible en France. Symposium réalisé en collaboration avec le laboratoire ALK, modéré par Jocelyne Just (Paris) et Antoine Deschildre (Lille), avec la participation de François Payot (Lyon), Lisa Giovannini-Chami (Nice) et Guillaume Lezmi (Paris)   Pour aller plus loin : Le programme en ligne PETIPA (ProgrammE d’iniTiation à I’ITA pour les PédiAtres), développé par le laboratoire ALK et sous l’égide d’un comité scientifique d’experts, est proposé aux pédiatres qui souhaitent renforcer leurs connaissances sur la RA pour mieux la diagnostiquer, mieux traiter et accompagner leurs patients. Les personnes intéressées peuvent d’ores et déjà envoyer un mail à : contact@petipa-alk.fr ou se rendre sur la plateforme dédiée à l’adresse suivante : www.petipa-alk.fr