Bronchiolites à VRS : état des lieux sur la situation épidémiologique, la prévention et la recherche

La primo-infection à VRS survient majoritairement dans les deux premières années de vie. Elle est suivie de réinfections fréquentes à tous les âges. Première cause d’hospitalisation des nourrissons de moins de 6 mois, la bronchiolite est due au VRS dans 70 % des cas. Chez les moins de 1 an, le VRS est aussi associé à des otites moyennes aiguës et des épisodes de sifflements persistants motivant des consultations aux urgences et des hospitalisations. En France, les bronchiolites concernent près de 10 % des passages annuels aux urgences chez les enfants de moins de 2 ans, auxquels il faut ajouter les autres consultations (pédiatres de ville, SOS médecin...). Environ 1 % à 2 % des nourrissons nés à terme vont être hospitalisés pour bronchiolite à VRS et, selon les études, jusqu’à 9,6 % des prématurés de moins de 37 SA et 14 % des moins de 33 SA. Analyse sur fond de Covid-19 On sait aujourd’hui qu’un effondrement des pathologies virales ou viro-induites se produit pendant les périodes de confinement même hors Covid-19. Lors du deuxième confinement en novembre 2020, bien que les écoles soient restées ouvertes, il n’y a pas eu d’épidémie de bronchiolites, suggérant un faible niveau de transmission des virus respiratoires chez les enfants. L’explication résiderait dans le rôle probablement important des adultes dans la dynamique de transmission du VRS et des autres virus à l’origine des épidémies pédiatriques. En 2021, l’épidémie de bronchiolites est arrivée plus tôt qu’habituellement et a été cassée par le troisième confinement mis en place en avril. Des pics de bronchiolites à VRS hors saison ont été observés dans d’autres pays comme l’Espagne et le Royaume-Uni. Ce phénomène est lié à la « dette immunitaire » induite par la baisse des infections virales les deux années précédentes qui s’est traduite par une augmentation du pool d’adultes susceptibles en 2021. Pour le VRS, la dette de 2020 a été très largement acquittée en 2020. Des données cohérentes sur les conséquences à long terme De nombreuses études ont été consacrées aux conséquences à long terme des bronchiolites à VRS du nourrisson. Elles montrent notamment que les anomalies de la fonction respiratoire persistent dans l’enfance et qu’il existe une association significative entre les infections à VRS précoces et les rechutes à l’âge de 2 ans en cas d’hospitalisation. Ce qui interroge sur la gravité de la bronchiolite plus que sur le VRS lui- même. D’autres données soulignent la nécessité de s’assurer que la bronchiolite guérit entre 1 mois et 6 semaines maximum. La persistance au-delà de ce délai d’une polypnée, de crépitants à l’auscultation et de sifflements est en effet un signe d’alerte avec des conséquences à long terme sur la fonction et le capital respiratoires. Les résultats d’une métaanalyse récente confirment l’association entre la survenue d’une bronchiolite avant 2 ans et l’augmentation du risque de sifflements récurrents et d’asthme tant avant qu’après l’âge de 10 ans. On dispose aussi de données indiquant que la bronchiolite sévère augmente le risque de BPCO. En revanche, le lien entre bronchiolite à VRS et allergie est plus discuté. À ce jour, il n’a pas été démontré en dehors de la cohorte suédoise qui l’a mis en évidence. La fréquence de la codétection du VRS et du rhinovirus (RV) dans les bronchiolites soulève la question du poids de leur responsabilité respective dans le développement ultérieur de l’asthme. Les arguments sont en faveur du RV qui est associé au profil allergique. Enfin, plusieurs endotypes ont été décrits récemment dans la population de nourrissons hospitalisés pour bronchiolite à VRS. Cette signature endotypique ouvre la voie à l’identification de ceux qui présentent plus de risque de développer un asthme dans l’enfance. Comment prévenir les infections à VRS Le pédiatre doit relayer inlassablement les messages de prévention, en particulier sur les gestes barrières qui ont largement fait la preuve de leur efficacité, dès l’examen en maternité ou la première consultation. La prévention des infections à VRS repose aussi sur des mesures génériques concernant la garde collective, le sevrage tabagique, la vaccination de l’entourage ainsi que les précautions à prendre en termes de visites, de fréquentation des lieux publics chez les enfants de moins de 3 mois et de conduite à tenir en présence de symptômes d’infection virale chez les enfants en collectivité. Ces actions de prévention peuvent s’appuyer sur de nombreuses ressources téléchargeables sur les sites de l’Assurance maladie et du ministère de la Santé. Des avancées majeures ont été faites au cours de la dernière décennie dans les connaissances de la structure du VRS. Plus de 110 essais cliniques ont ainsi été enregistrés durant cette période et près de 40 anticorps monoclonaux et vaccins sont en développement. Les stratégies de protection que l’on peut imaginer dans un avenir assez proche varient selon les caractéristiques de la population. Les prématurés et les nourrissons de moins de 4-6 mois devront être protégés par immunisation passive à l’aide d’anticorps monoclonaux et, en cas de développement d’un vaccin, par la vaccination des femmes enceintes au 3e trimestre. Cette dernière option assure une protection uniquement pendant la durée de circulation des anticorps et n’est évidemment pas envisageable pour les enfants nés très prématurés. Les nourrissons de plus de 6 mois et les sujets âgés vont pouvoir être vaccinés. Des questions demeurent toutefois sur la vaccination des populations les plus fragiles comme les immunodéprimés, la durée de protection et le bénéfice d’une immunité de groupe. Des réflexions doivent aussi être menées sur l’objectif des stratégies de protection dans les études. Pour l’immunoprophylaxie des infections respiratoires basses à VRS, le palivizumab est actuellement le seul anticorps monoclonal commercialisé dans le monde. En France, c’est un médicament à prescription et délivrance hospitalières avec des indications très encadrées(1). Il peut être prescrit dans des cas particuliers (p. ex. hernie de coupole diaphragmatique, trisomie 21, mucoviscidose), mais uniquement après avis spécialisé émanant d’un centre de maladie rare. Parmi les anticorps monoclonaux en développement, deux ont atteint la phase 3 (nirsevimab et MK-1654). Du fait de leur demi-vie plus longue, une injection est suffisante pour couvrir la saison. La seule étude publiée est une étude de phase 2b sur le nirsevimab chez le prématuré dans une indication autre que celles du palivizumab. Quant aux candidats vaccins actuels, ils font appel à des plateformes technologiques qui ont un intérêt chez les nourrissons à savoir les vaccins vivants atténués et les vaccins à vecteur viral recombinant.   Symposium réalisé en collaboration avec AstraZeneca d’après les communications des Prs F. Angoulvant (Paris), C. Marguet (Rouen) et E. Kermorvant (Paris), dans le cadre des 26es Rencontres de Pédiatrie Pratique