Petit à 4 ans : un diagnostic à étapes

Killian est né à 38 semaines par césarienne pour un hydramnios et des données échographiques montrant l’existence d’un retard de croissance semblant s’accentuer depuis le dernier mois. Son poids de naissance était de 2 075 g et sa taille de 44,5 cm. Ses premières semaines se sont déroulées normalement, sans hypoglycémie, sans ictère. Aucun trouble digestif n’a été signalé. Sa croissance staturopondérale était régulière, sans rattrapage du retard intra-utérin. Il a commencé à marcher vers 20 mois et a présenté un retard de parole ayant justifié vers 2 ans un avis neuro-pédiatrique rassurant. Les parents sont des cousins germains, en bonne santé, venus d’Ukraine deux années avant la naissance de Killian. Il a une sœur ainée d’un an, en bonne santé et de taille normale. La mère mesure 161 cm et le père 174 cm. L’histoire familiale semble négative. Kilian a présenté deux otites à 11 mois et 15 mois, une bronchite sifflante à 18 mois. Il est gardé par sa mère. Il est vu pour la première fois en consultation à l’âge de 3 ans, adressé par le médecin de PMI. Il mesure 86 cm (- 2,7 DS) et pèse 12,1 kg (-2,1 DS). Il n’y a pas de dysmorphie faciale et les membres sont normaux. L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. Il n’est pas hypotonique et ne présente aucune dénutrition, ses masses musculaires et le pannicule adipeux sont normaux. Il n’a pas de polyurie. La verge mesure 4 cm et les testicules sont perçus dans le scrotum. L’examen neurologique est normal et la thyroïde n’est pas palpée. L’enfant mange peu. Les résultats des examens faits en ville et amenés à la consultation montrent : une NFS, des anticorps antitransglutaminases, une créatinine et des transaminases normaux. La concentration d’IGF-1 est basse (-2,6 DS) à 20 ng/ml. Le bilan a été complété en hospitalisation de jour et montre un pic normal de GH (hormone de croissance) à 21 ng/ml sous glucagon-bétaxolol.La T4l est à 17 μg/dl et la TSH à 1,8 mUI/ml. L’IRM hypophysaire est normale. Le diagnostic retenu est celui d’un RCIU sans cause décelée. Selon les recommandations officielles (TC < -2DS, taille à 3 ans < -2,5 DS), un traitement par GH est proposé et expliqué à la famille. L’enfant reçoit 0,04 mg/kg/j, 7 jours/7. Il est revu tous les 6 mois en consultation, avec un dosage d’IGF-1 trois mois plus tard. Killian est revu six mois plus tard Killian mesure 89 cm et pèse 13 kg. La vitesse de croissance ne s’est pas modifiée. La concentration d’IGF-1 est inchangée à 23 ng/ml. L’examen physique est normal. L’interrogatoire de la famille ne retrouve pas de problèmes qui auraient pu être rencontrés lors des injections de la GH. Afin d’éliminer un problème qui pourrait être secondaire à une administration incorrecte du produit, les parents acceptent qu’une infirmière assure l’injection de la GH tous les soirs pendant une semaine, avec un nouveau dosage d’IGF-1 à l’issue de cette semaine. La posologie des injections de GH est ajustée à 0,045 mg/kg/j. Une semaine plus tard, la nouvelle mesure de l’IGF-1 est de 25 ng/ml, soit inchangée. Le diagnostic d’insensibilité à la GH est donc évoqué. Un test de génération de l’IGF-1 est effectué : cela correspond à l’administration de rhGH à la posologie de 33 μg/kg par injection (0,1 UI/kg), 1 injection sous-cutanée quotidienne, à raison de 4 ou 5 injections au total, avec une mesure de l’IGF-1 circulant (± IGFBP-3) avant et 12-24 heures après la dernière injection. L’IGF-1 reste à un niveau identique. Le diagnostic est alors confirmé. Afin d’identifier la cause génétique et la mutation responsable, des tests sont effectués en ce sens auprès de services spécialisés. Pour Killian, le diagnostic d’insensibilité par mutation du récepteur de la GH a été confirmé. Il reçoit un traitement par mécasermine quotidienne, avec une excellente efficacité comme l’indique la courbe tracée par notre collègue belge (figure 1) qui suit maintenant ce jeune garçon expatrié avec sa famille depuis deux ans.