Le suivi de la croissance de l’enfant, un enjeu important

La croissance normale de l’enfant suit une trajectoire non linéaire avec une évolution parallèle de la taille et du poids. Elle est classiquement divisée en trois phases. La première se déroule durant les 3 premières années de vie avec une augmentation annuelle de la taille, respectivement de 25 cm, 10 cm et 8 cm(1). Entre 4 ans et la puberté, la vitesse de croissance se stabilise autour de 5 à 6 cm par an. Enfin, au moment de la période pubertaire, on observe un nouveau gain de taille important, avec en moyenne 20-25 cm chez les filles et 25-30 cm chez les garçons(1). La mesure des paramètres de croissance La croissance du périmètre crânien doit être systématiquement contrôlée lors des consultations jusqu’à l’âge de 5 ans. Elle atteint son maximum pendant les trois premières années de vie et se poursuit jusqu’à l’âge adulte. Sa mesure s’effectue à l’aide d’un ruban centimétrique sur le plus grand périmètre céphalique(1,2). À partir de 4 ans, la taille corporelle de l’enfant est mesurée debout avec une toise fixée au mur. Chez les plus petits, la mesure s’effectue grâce à une toise fixée sur une surface plane(2,3). Quant à l’indice de masse corporelle (IMC), il diminue normalement après l’âge de 1 an, au moins jusqu’à 5 ans, puis augmente progressivement(1,2). Son calcul doit être réalisé au moins une fois par an à partir de l’âge de 2 ans(2). L’IMC reflète la masse grasse et l’état nutritionnel(1). Ce dernier peut également être évalué jusqu’à 5-6 ans par le calcul du rapport entre le périmètre brachial et le périmètre crânien(1). Des courbes de croissance actualisées Les courbes de croissance sont des outils essentiels pour surveiller le développement de l’enfant et détecter les troubles de la croissance en pratique clinique(4). Les courbes contenues dans le précédent carnet de santé n’étant plus optimales pour le suivi des enfants d’aujourd’hui, la DGS a chargé l’unité AFPA-CRESS/ Inserm–CompuGroup Medical 2018 (Centre de recherche épidémiologie et statistique Sorbonne Paris Université) de les actualiser(5). En optant pour une approche innovante du type « big data », les chercheurs ont recueilli environ 2 500 000 mesures de poids, 2 000 000 de tailles et 1 200 000 périmètres crâniens pour réaliser leur modélisation. Par rapport aux anciennes courbes de références, les nouvelles comportent une courbe de poids et de taille pour chaque sexe entre 1 mois et 3 ans, ainsi que pour le périmètre crânien de 1 mois à 5 ans. Un nombre plus important de couloirs de croissance permet également un meilleur suivi des trajectoires de croissance individuelles. Enfin, il n’y a plus de représentation des courbes pour la période de 0 à 1 mois. Pour mémoire, la surveillance de la croissance du nouveau-né concerne surtout le poids(5). Si les courbes de croissance mettent en évidence une stabilité des tailles définitives moyennes, les nouvelles courbes montrent, dans les deux sexes, une augmentation nette de leurs valeurs dans l’enfance évaluée à +1 DS ; à partir de la période pubertaire, ces courbes se rapprochent des anciennes. Il est donc essentiel de s’y référer pour optimiser le suivi de la croissance des enfants nés avant 2018, date à laquelle elles ont été intégrées au carnet de santé. En effet, la barre des -2 DS, l’un des éléments d’alerte concernant la taille, est modifiée. Orientation diagnostique en pratique Au regard des nombreuses causes de retard de croissance, le diagnostic étiologique est orienté par les antécédents personnels et familiaux, l’examen clinique et les données des courbes. L’analyse comparative des courbes de taille et de poids, le calcul de la taille cible et la vitesse de la croissance en sont des éléments clés(1,7). Les critères justifiant l’exploration d’un retard statural sont une taille inférieure ou égale à -2 DS pour l’âge et le sexe, un ralentissement de la vitesse de croissance (-2 DS sur 1 an ou -1,5 DS sur 2 ans) ou une taille inférieure ou égale à -1,5 DS de la taille cible parentale(1). Dans la pratique quotidienne, différentes causes peuvent être évoquées selon que le retard statural est prédominant ou précédé d’un retard pondéral, en tenant compte des caractéristiques de la vitesse de croissance (régularité, infléchissement ou cassure de la courbe) et de la présence ou non d’une petite taille pour l’âge gestationnel (PTAG) (figure)(7). À noter que presque toutes les pathologies chroniques s’accompagnent d’un ralentissement pondéral(8). En l’absence d’orientation initiale, un examen clinique complet et un bilan de débrouillage minimal fournissent alors des informations essentielles. Enfin, le suivi de l’évolution de l’indice de masse corporelle (IMC) permet de détecter un rebond d’adiposité précoce – avant l’âge de 6 ans – qui constitue un marqueur de risque de développement d’un surpoids ultérieur(9). Pour un diagnostic et une prise en charge précoce Dans la grande majorité des cas, le dépistage et le suivi des pathologies à l’origine d’un retard de croissance relèvent de la pratique pédiatrique de ville(10). Il est important d’identifier le plus tôt possible celles qui nécessitent un avis spécialisé comme certaines maladies génétiques dans lesquelles les signes d’appel dysmorphiques peuvent être discrets(1,11). D’où un diagnostic clinique parfois difficile ou une confirmation diagnostique tardive préjudiciable à la croissance. C’est le cas, par exemple, du syndrome de Turner qui est à suspecter devant tout retard statural apparemment isolé chez la fille(1) ou du syndrome de Noonan auquel il faut penser devant la triade phénotypique anomalies cardiaques congénitales, dysmorphie faciale, retard statural(11). Au moindre doute il faut adresser l’enfant à un centre spécialisé pour la réalisation d’un caryotype ou la recherche de mutations de gènes afin de raccourcir le délai de confirmation du diagnostic et, donc, de la prise en charge. Le recours à une consultation spécialisée est également recommandé dans des pathologies plus courantes lorsque des explorations de deuxième intention sont indispensables au diagnostic(1,10). Elles incluent entre autres : – la maladie cœliaque dans laquelle une biopsie jéjunale est indiquée lorsque la recherche d’anticorps anti-endomysium et antitransglutaminase est positive ; – les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) dont le diagnostic est confirmé par la fibroscopie digestive ; – le déficit en hormone de croissance qui est mis en évidence par les tests de stimulation de l’hormone de croissance et requiert un bilan hypophysaire complet et une IRM hypothalamohypophysaire ; – les hypothyroïdies acquises au premier rang desquelles la thyroïdite d’Hashimoto qui est confirmée par la présence d’anticorps antithyroïdiens ; – l’absence de rattrapage statural à 2 ans chez les enfants nés avec un petit poids pour l’âge gestationnel. Guidée principalement par des critères cliniques, la décision d’une référence rapide de l’enfant à un spécialiste (endocrinologue, généticien, gastroentérologue, etc.) est cruciale. On sait en effet qu’un diagnostic étiologique précoce des retards de croissance permet de mettre en route sans délai une prise en charge adaptée avec des bénéfices en termes d’amélioration de l’évolution clinique(10). *Courbes AFPA (Association Française de Pédiatrie Ambulatoire)-Inserm/CRESS (Centre de Recherche Épidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité)-Compu Medical 2018.