Un Hæmophilus in...attendu

Observation Un enfant de 7 ans a consulté aux urgences pour des vomissements et des céphalées, avec une fièvre depuis 48 h. Il a comme antécédent une fracture du fémur. Ses vaccinations sont à jour. L’anamnèse a identifié un traumatisme crânien 10 jours auparavant suite à une chute de 1,50 m. Le lendemain de cet accident, il avait présenté une fièvre avec une otalgie gauche et des vomissements. Un examen médical avait mis en évidence une otite moyenne aiguë gauche, conduisant à la prescription d’amoxicilline pendant 8 jours. La consultation hospitalière a eu lieu 48 h après l’arrêt de cette antibiothérapie. À l’arrivée aux urgences : T : 38,4°C ; FC : 70 bpm ; TA : 103/75 mmHg, SpO2 à 100 % en air ambiant ; Glasgow 14 ; glycémie 0,95 g/L. L’examen clinique a retrouvé une asthénie, un ralentissement idéomoteur, ainsi qu’une raideur méningée. L’hémodynamique, l’auscultation, ainsi que l’otoscopie étaient normales. Le reste de l’examen neurologique était sans particularité. Il n’y avait pas de purpura. Le bilan biologique a révélé un syndrome inflammatoire avec des leucocytes à 22 900/mm3 dont 21 040/mm3 PNN et 860/mm3 lymphocytes, une CRP à 116 mg/L et une PCT à 1,89 μg/L. Le scanner cérébral, fait en raison du traumatisme crânien rapporté, n’a identifié aucune anomalie. La ponction lombaire a mis en évidence un LCR d’aspect trouble avec comme résultats : hématies = 8/mm3, leucocytes = 780/mm3 dont 40 % de PNN et 41 % de lymphocytes, protéines = 0,37 g/L et glucose = 2,7 mmol/L. L’examen direct était négatif. La prise en charge thérapeutique immédiate a comporté la mise sous antibiothérapie IV probabiliste par céfotaxime et gentamicine, ainsi qu’une antalgie par nalbuphine IV. La culture du LCR est revenue positive à Hæmophilus influenzæ, avec à l’antibiogramme une sensibilité à : ampicilline, amoxicilline/acide clavulanique, céfotaxime. Les hémocultures étaient négatives. L’enfant a été traité par du céfotaxime IV pendant 7 jours et de la dexaméthasone IV pendant 4 jours. L’évolution a été favorable sur les plans infectieux et neurologique à 72 h de prise en charge. Le suivi clinique à 18 mois n’a pas observé de complication spécifique. Un scanner des rochers n’a pas mis en évidence de brèche ostéoméningée. Les audiomé- tries répétées sont revenues normales. Un bilan immunitaire (NFS, dosage pondéral des immunoglobulines, dosage des sous-classes d’IgG, étude du complément C3, C4 et CH50 et sérologies post-vaccinales) n’a objectivé qu’un déficit partiel en C4 qui, après avis auprès du CEREDIH (Centre de référence des déficits immunitaires héréditaires), ne serait pas en lien a priori avec l’infection. La souche a été adressée au CNR (Centre national de référence) des méningocoques et Hæmophilus influenzæ et identifiée comme un Hæmophilus influenzæ non typable (non capsulé). Commentaires Les Hæmophilus sont des cocco-bacilles à Gram négatif. Le qualificatif de influenzæ est lié historiquement à la croyance initiale d’un lien (erroné) avec l’agent infectieux de la grippe. On distingue les formes capsulées avec 6 sérotypes (a à f) et les formes non capsulées dites non sérotypables. La capsule polysaccharidique est responsable de la virulence de la bactérie. Ainsi, les souches d’H. influenzæ capsulées et notamment le sérotype b sont impliquées plus particulièrement dans les infections invasives type méningites, septicémies, infections ostéo-articulaires ou pneumonies, plus fréquentes avant l’âge de 2 ans. Les souches non sérotypables sont responsables quant à elles des infections non invasives plus banales comme les otites, les sinusites, les conjonctivites. H. influenzæ se transmet par les gouttelettes de salive. Un portage rhinopharyngé de souches d’H. influenzæ non capsulées est retrouvé chez environ 25 % des enfants âgés de moins de 5 ans, avec une variation saisonnière pouvant aller jusqu’à 75 % l’hiver. Le portage des souches capsulées est plus rare. La bactériémie serait favorisée par la coexistence d’une infection virale responsable d’une altération de l’épithélium respiratoire, favorisant l’adhésion bactérienne. La vaccination des nourrissons a fait diminuer de manière drastique l’incidence des infections invasives à H. influenzæ b. En France, le vaccin contre H. influenzæ capsulé b (Hib), intégré au calendrier vaccinal en 1992, a été rendu obligatoire en janvier 2018. Le vaccin polyosidique conjugué contre Hib est intégré dans le vaccin hexavalent avec les vaccins diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche acellulaire et hépatite B ; il est administré aux âges de 2 et 4 mois avec un rappel à 11 mois. Avant la vaccination, on dénombrait environ 500 méningites à Hib par an chez le jeune enfant. Depuis la vaccination, le nombre d’infections invasives à Hib chez le jeune enfant a chuté drastiquement. En 19 ans, entre 2001 et 2019, 237 cas de méningites à H. influenzæ survenant chez des enfants ont été déclarés au réseau ACTIV (Association clinique et thérapeutique infantile du Val-de-Marne), dont 94 dus au sérotype b. L’émergence, dans les infections invasives, de souches capsulées d’H. influenzæ d’autres sérotypes que le sérotype vaccinal Hib est surveillée grâce à l’envoi des souches au CNR des méningocoques et Hæmophilus influenzæ (Institut Pasteur). L’incidence des infections invasives à H. influenzæ montre une tendance croissante de 1,1 en 2009 à 1,5 cas/100 000 sujets (enfants et adultes) en 2018. Les taux d’incidence les plus importants concernent les enfants âgés de moins de 4 ans et les sujets de plus de 65 ans (données EPIBAC 2018, données CNR H. influenzæ, période 2017- 2019, Institut Pasteur). Grâce à la vaccination, les méningites purulentes à Hæmophilus influenzæ sont actuellement exceptionnelles. Le traitement parentéral recommandé par la SPLIF et le GPIP est le céfotaxime à 200 mg/kg/j en 4 injections par jour pendant 7 jours associé à la dexaméthasone à 0,15 mg/kg/6 h pendant 4 jours. Seul le sérotype b est susceptible de faire l’objet de mesures préventives concernant les contacts proches. Il n’existe pas de recommandation officielle en France. Un rattrapage vaccinal du sujet malade et des sujets contact âgés de moins de 5 ans est recommandé. Une antibio-prophylaxie (rifampicine pendant 4 jours) de l’enfant malade (en relai du traitement curatif) et des sujets âgés de moins de 5 ans de son entourage non ou incomplètement vaccinés est à envisager afin d’éradiquer la colonisation du rhinopharynx et interrompre la transmission d’une souche virulente. La figure résume les explorations à effectuer autour d’une infection invasive à H. influenzæ. Une brèche ostéoméningée doit être recherchée en cas de méningite à H. influenzæ non capsulé. Le bilan immunitaire est à effectuer d’autant plus que l’identification de la souche a retrouvé une forme non capsulée, habituellement peu responsable d’infection invasive. Si un sérotype b est responsable d’infection invasive chez un enfant correctement vacciné, il faut suspecter un échec de la vaccination et faire une sérologie Hæmophilus influenzæ précoce dans les premiers jours de l’infection, puis 4 à 6 semaines plus tard. Figure. Explorations à réaliser autour d’une infection invasive à Hæmophilus influenzæ.