Les dernières recommandations en néonatalogie

Dans le cadre de la réflexion sur l’accouchement normal, la Haute Autorité de santé (HAS) a émis des recommandations sur l’accueil du nouveau-né en salle de naissance(1). Le recours au pédiatre n’a lieu qu’en cas de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine ou d’anomalie lors du 1er examen clinique. Ce premier examen clinique n’est effectué par la sage-femme qu’à l’issue des 2 heures de peau à peau, en présence de la mère si possible ou d’un accompagnant. Dans le but de favoriser la mise en place du lien mère-enfant, plusieurs pratiques autrefois systématiques sont à abandonner, telles que l’aspiration des voies aériennes supérieures, le dépistage systématique de l’atrésie des choanes ou le dépistage de l’atrésie de l’oesophage par le test à la seringue (imposant cependant une surveillance rapprochée de la première tétée). La désinfection oculaire est limitée aux nouveaunés de parents présentant des antécédents ou des facteurs de risque d’infection sexuellement transmissible. Le clampage retardé du cordon au-delà des 30 premières secondes de vie et dans l’idéal au-delà de la première minute est actuellement préconisé. L’ictère à bilirubine non conjuguée La Société française de néonatalogie (SFN) a émis des recommandations pour la prise en charge de l’ictère à bilirubine non conjuguée du nouveau-né de plus de 35 semaines d’aménorrhée (SA), à la fois en termes de dépistage, de prise en charge thérapeutique et de suivi après la sortie de la maternité, avec pour objectif la diminution de la morbidité neurologique(2). Ceci constitue un défi majeur compte tenu de durées d’hospitalisation en maternité de plus en plus courtes. Les auteurs proposent dans ce but une fiche de surveillance rappelant les facteurs de risque d’hyperbilirubinémie. Cette surveillance concernera tous les nouveau-nés et comportera : l’évaluation des prises alimentaires, l’évaluation visuelle de l’ictère, ainsi que sa mesure instrumentale au moyen d’un bilirubinomètre (en tenant compte des mesures à ± 50 μmol/L). Ces mesures seront reportées sur les courbes élaborées par la SFN d’après les données de l’Académie américaine de pédiatrie (figure 1). Figure 1. Indications de photothérapie intensive (PTI) et d’exsanguino-transfusion (EST) pour le nouveau-né de 35 SA et plus. Plusieurs facteurs vont moduler ces courbes tels que : le terme de naissance et l’existence de conditions à risque de neurotoxicité (processus hémolytique, signes neurologiques, acidose, hypoxie, instabilité thermique, infection, hypoalbuminémie supposée ou confirmée). Toute indication de traitement sera posée sur une mesure sanguine de la bilirubine. Néanmoins, ce traitement peut être débuté sans attendre les résultats en cas de mesure trans - cutanée de la bilirubinémie à 50 μmol/l en dessous du seuil de photothérapie, en l’absence de mesure affichée au bilirubinomètre et en cas de signes neurologiques (dans ce cas la photothérapie est commencée dans l’attente de l’exsanguino-transfusion). Le traitement de l’ictère repose sur la photothérapie associée à une optimisation des apports alimentaires. La durée d’exposition minimale est de 6 heures de façon continue en cas d’ictère sévère (bilirubinémie > 100 μmol/l au seuil de photothérapie) ou d’ictère précoce et c’est également la seule modalité d’utilisation de la photothérapie conventionnelle. L’efficacité du traitement sera contrôlée 4 et 6 heures après le début de la photothérapie par dosage sanguin de la bilirubine. Ce prélèvement sera également l’occasion de réaliser le bilan étiologique de l’ictère comprenant : une numération formule sanguine, la numération réticulocytaire, la détermination du groupe sanguin et la réalisation d’un test de Coombs direct. Concernant le retour à domicile, un algorithme a été élaboré en se basant sur le nomogramme publié par Bhutani et coll. en 1999 (figures 2 et 3). Figure 2. Algorithme de sortie de la maternité et de suivi. PCT = percentile ; Dtc = bilirubine tanscutanée ; BTS : dosage sanguin de la bilirubine totale ; FDR = facteur de resque. Figure 3. Nomogramme de la bilirubinémie chez le nouveau-né à terme en fonction de l’âge post-natal. Infections néonatales bactériennes La prise en charge de nouveaunés de plus de 35 SA à risque d’infection bactérienne précoce a été profondément modifiée. Les recommandations publiées par la HAS, la Société française de néonatalogie et la Société française de pédiatrie en 2016(3) rappellent les facteurs de risque d’infection néonatale bactérienne précoce (INBP) pour lesquels une antibiothérapie per-partum doit être commencée : une colonisation bactérienne à streptocoque du groupe B (SGB), un antécédent d’infection néonatale à SGB, une fièvre maternelle per-partum et si le statut du prélèvement vaginal n’est pas connu : une rupture des membranes de plus de 12 heures ou une prématurité spontanée et inexpliquée. L’antibiothérapie est dite adéquate si elle est administrée par voie veineuse, au moins 4 heures avant la naissance, et si les molécules utilisées sont la pénicilline G, l’ampicilline, l’amoxicilline ou la céfazoline. Toute autre molécule ou modalité d’administration rend l’antibiothérapie inadéquate, ce qui constitue un facteur de risque per-partum (FPP) d’infection néonatale précoce avec la fièvre maternelle en perpartum ou dans les 2 heures qui suivent l’accouchement. En l’absence de FPP, le nouveau-né fera l’objet d’une surveillance simple en maternité. Si au moins un FPP est présent, le nouveau-né sera surveillé de façon plus rapprochée avec un recueil de la température, des fréquences cardiaque et respiratoire, l’observation du travail respiratoire et de la coloration toutes les 4 heures jusqu’à 48 heures de vie. S’il existe deux FPP, un examen clinique doit être réalisé par le pédiatre entre 6 et 12 heures de vie. À tout moment de la prise en charge, l’apparition de symptômes (souvent peu spécifiques) doit faire réaliser un examen clinique complet et débuter l’antibiothérapie. L’indication de cette antibiothérapie est clinique. Peu d’examens complémentaires sont nécessaires : une hémoculture est indispensable avant de débuter le traitement ; une ponction lombaire est réalisée si l’hémoculture est positive ou s’il existe une altération de l’état général ou des signes neurologiques ; un frottis et une culture placentaire sont réalisés en contexte de listériose ou en présence de micro-abcès à l’examen macroscopique, un dosage de la CRP peut être réalisé à l’instauration du traitement, après 12 heures de vie. Les prélèvements de liquide gastrique et les prélèvements périphériques sont donc abandonnés. Ces recommandations n’établissent pas de place pour le dosage de la procalcitonine en l’état actuel des connaissances. Le traitement antibiotique (figure 4) repose sur une bithérapie associant céfotaxime et gentamicine en cas de signes neurologiques ou de troubles hémodynamiques ou amoxicilline et gentamicine en l’absence de signes de gravité (en cas de suspicion de listériose, une trithérapie antibiotique est indiquée avec ajout de l’amoxicilline). Dans tous les cas, la réévaluation clinique sera effectuée à 48 heures du début du traitement. L’antibiothérapie pourra être stoppée si l’hémoculture est stérile, l’examen clinique normal et si la CRP est stable ou en diminution. En cas de documentation bactériologique, l’antibiothérapie sera adaptée au germe retrouvé et à l’atteinte clinique. Figure 4. Algorithme de traitement du nouveau-né symptomatique suspect d’INBP. Troubles du spectre de l’autisme Dans un tout autre domaine, des recommandations de bonne pratique concernant les troubles du spectre de l’autisme (TSA) ont été publiées par la HAS(4). Les objectifs de ces recommandations sont de permettre le repérage précoce de ces enfants et d’obtenir des prises en char ge plus rapides et harmonisées. Les troubles du spectre de l’autisme associent un déficit persistant de la communication et des interactions sociales dans des contextes variés avec un caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou des activités. L’inquiétude des parents pour le développement de leur enfant ou une régression des habilités dans le langage ou les relations sociales quel que soit l’âge ; l’absence de babillage, de pointage à distance, de gestes sociaux de communication à 12 mois ou au-delà ; l’absence de mots à 18 mois ou au-delà ou d’associations de mots à 2 ans ou au-delà sont autant des signes qui doivent alerter les professionnels de la santé ou de l’enfance. Une attention particulière doit également être portée aux enfants nés prématurément ou exposés à des toxiques durant la grossesse, à ceux présentant une anomalie génétique ou chromosomique connue pour être associée au TSA ou pour les fratries d’enfants avec TSA. Si un de ces signes d’alerte est identifié, l’enfant doit être orienté vers son médecin traitant ou le médecin de PMI dans les 3 semaines pour bénéficier d’une consultation avec examen clinique approfondi et passation d’outils de repérage (M-CHAT Modified Checklist Autism for Toddlers, questionnaire de communication sociale, etc.). Si à l’issue de cette consultation, le risque de TSA est confirmé, l’enfant devra être adressé à une équipe formée aux troubles neuro développementaux pour une évaluation multidisciplinaire. Dans l’attente de cette évaluation, le médecin traitant devra prescrire les bilans ORL, visuels, orthophoniques et le bilan du développement moteur. Ce texte décrit également la prise en charge par les équipes de 2e et 3e lignes que je ne décrirai pas ici. Maltraitance En 2017, la HAS a mis à jour ses recommandations concernant le repérage et la conduite à tenir face à des situations de maltraitance chez l’enfant(5). Ces situations sont malheureusement bien plus fréquentes que l’on ne le croit et il faut y penser souvent, même devant des signes non spécifiques. Ces recommandations reviennent sur le repérage de la maltraitance et sur 3 situations particulières (la mort inattendue du nourrisson, le syndrome du bébé secoué et les maltraitances sexuelles intrafamiliales). Si une maltraitance est suspectée, le médecin doit réaliser un examen clinique complet et s’entretenir avec l’entourage de l’enfant et l’enfant lui-même si son âge le permet et s’il en est d’accord. Quel que soit le degré d’urgence, le professionnel informera les parents de ses inquiétudes, sauf si cela est contraire à l’intérêt supérieur de l’enfant. L’hospitalisation immédiate est nécessaire chez le nourrisson, si le risque médical est important, s’il existe une urgence vitale ou lorsque la mise à l’abri de l’enfant s’impose (exemple : auteur présumé au domicile de l’enfant). Dans ces cas, le médecin adresse un signalement au Procureur de la République après concertation d’équipe. En dehors de l’urgence, une réflexion collégiale avec notamment le médecin scolaire ou le médecin de PMI, est indispensable. Ces situations doivent amener à la rédaction d’une « information préoccupante » et à sa transmission à la cellule de recueil (CRIP). Il est essentiel de ne pas rester seul face à ces situations souvent complexes. Un modèle de signalement est également proposé. La HAS rappelle que ce signalement doit constater et décrire les lésions sans interprétation, le discours des différents protagonistes doit être rapporté entre guillemets, il ne faut pas dénoncer de personne ou citer de nom. Protéger l’enfant est une obligation légale et aucune poursuite, ni sanction ne sont possibles si le signalement est effectué selon les règles. L’exacerbation asthmatique sévère La prise en charge de l’exacerbation asthmatique sévère a fait l’objet de recommandations formalisées d’experts communes à la Société française de médecine d’urgence et à la Société de réanimation de langue française en collaboration avec le Groupe français de réanimation et d’urgence pédiatriques(6). Les ß2- mimétiques constituent la pierre angulaire du traitement, leur administration doit probablement se faire de façon continue avec l’adjonction de bromure d’ipratropium (0,5 mg chez les patients de plus de 6 ans et 0,25 mg chez les patients de moins de 6 ans) toutes les 8 heures. La voie veineuse pour l’administration des ß2-mimétiques ne doit pas être utilisée en première intention. La corticothérapie doit être précoce à la dose de 2 mg/kg. Il est rappelé la place importante du sulfate de magnésium qui doit être administrée de façon systématique par voie veineuse à la dose de 20 mg/kg. L’antibiothérapie n’est pas systématique, elle sera réservée aux cas de suspicion d’infection bactérienne sur des critères cliniques, radiologiques et biologiques.