Rougeole : que faire devant un cas suspect ?

La rougeole est une maladie infectieuse aiguë due au virus du genre Morbilivirus. Du fait de son caractère extrêmement contagieux (un sujet atteint peut contaminer 15 à 20 personnes), elle était avant l’ère de la vaccination une maladie quasiment obligatoire. Depuis quelques années, la couverture vaccinale insuffisante a conduit à la recrudescence de cas de rougeole. Pour suspecter une rougeole, d’abord la reconnaître La description clinique de cette maladie, peu connue de certains médecins du fait de sa faible incidence jusqu’à ces dernières années, mérite d’être rappelée pour en permettre une reconnaissance plus précoce. La rougeole évolue en trois phases (figure 1) : – la première phase, d’incubation, dure de 7 à 15 jours et constitue une phase asymptomatique de réplication virale, suivie de la dissémination du virus par voie lymphatique ; – la deuxième phase est la phase d’invasion (ou catarrhale); elle dure 2 à 4 jours et est caractérisée par la présence d’une fièvre élevée, d’une sensation de malaise général et d’un catarrhe oculonasal (coryza, conjonctivite, toux). C’est lors de cette phase que l’on peut observer le signe de Koplik (figure 2) classiquement pathognomonique de la rougeole ; – s’ensuit la phase d’état ou phase éruptive, en moyenne 14 à 28 jours après le contage, au cours de laquelle apparaît une éruption maculo-papuleuse non prurigineuse classiquement descendante en une poussée de 3 jours (figure 3) et disparaissant en 5 à 6 jours. Figure 1. La rougeole, une maladie en trois phases. Figure 2. Signe de Koplick : il est caractérisé par la présence d’un semis de tâches blanches et bleuâtres, légèrement surélevées, de 2 à 3 mm de diamètre, sur fond érythémateux, au niveau de la muqueuse jugale, généralement en regard de la première molaire. © Larry Frenkel, MD. Figure 3. Phase éruptive de la rougeole. Des adénopathies multiples sont fréquemment retrouvées à ce stade. La période de contagiosité s’étend de 5 jours avant à 5 jours après l’éruption, et est maximale pendant la phase d’invasion. La rougeole peut être à l’origine de complications graves, notamment respiratoires et neurologiques, justifiant le diagnostic précoce des cas et le repérage dans l’entourage du patient des sujets contact à risque accru de développer ces complications. Dès la suspicion clinique : signaler et confirmer biologiquement La rougeole est une maladie à déclaration obligatoire depuis 2005. La présence des 3 critères cliniques présentés dans le tableau 1 doit conduire sans délai au déclenchement de la procédure de signalement à l’Agence régionale de santé (ARS) du lieu d’exercice et à la réalisation d’examens complémentaires permettant la confirmation biologique du diagnostic Confirmation biologique du diagnostic de rougeole : privilégier l’utilisation des kits salivaires Le diagnostic biologique de la rougeole repose sur deux principaux types de techniques : les techniques indirectes (sérologies) qui détectent les anticorps anti-rougeoleux et les techniques directes qui mettent en évidence le virus lui-même par Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR). La sérologie sanguine basée sur la détection d’IgM et d’IgG spécifiques dans le sang, facilement disponible en laboratoire, présente l’inconvénient majeur de pouvoir être négative jusqu’au 3e jour de la phase éruptive, nécessitant alors la réalisation d’une deuxième sérologie tardive à J8 pour détecter une séroconversion. La technique de RT-PCR permet quant à elle un diagnostic précoce de la rougeole, dès 3 jours avant l’éruption, et jusqu’à 12 jours après celle-ci. La stratégie globale de diagnostic sérologique de la rougeole est résumée dans la figure 4. Figure 4. Stratégie de diagnostic biologique de la rougeole. Illustration tirée de l’Instruction N° DGS/SP/SP1/2018/205 du 28 septembre 2018 relative à la conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de rougeole. PcR : Polymerase chain reaction. Afin de permettre un diagnostic précoce et non invasif, la Direction générale de la santé (DGS) privilégie dans sa circulaire du 28 septembre 2018 l’utilisation de kits salivaires fournis par l’ARS, couplant la recherche d’ARN viral et d’anticorps spécifiques dans un même prélèvement salivaire. Sa réalisation technique est facile (frottement de la face interne de la joue pendant une minute) et son envoi est gratuit, au Centre national de référence de la rougeole à Caen. Il permet dans notre expérience l’obtention d’un résultat en 72 heures, selon la durée de l’acheminement du prélèvement. Si le signalement n’a pas été réalisé sur les critères cliniques, il peut être réalisé en présence de critères biologiques (tableau 2). Signalement/ notification : comment procéder ? Le signalement doit être réalisé si possible dès la suspicion clinique de rougeole, en urgence, à l’ARS, par téléphone, mail ou fax. La fiche de notification peut être envoyée dans le même temps et sera complétée au fur et à mesure des nouveaux éléments à disposition du clinicien et/ou du biologiste. Elle est disponible en ligne àl l'adresse suivante : www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_12554.do Conduite à tenir autour d’un cas isolé L’urgence réside dans l’indentification précoce des sujets contacts à risque de rougeole grave (nourrisson de moins de 1 an, femme enceinte, sujet immunodéprimé), candidats à la mise en place de mesures de prévention post-exposition (vaccination, immunoglobulines) rapides, voire urgentes. Définition des cas contacts Les cas contacts sont définis, parmi les personnes ayant été en contact avec le patient pendant sa phase de contagiosité : – pour l’entourage familial : personnes vivant sous le même toit ; – en cas de garde en crèche ou halte-garderie : les enfants et les adultes de la même section ; – en cas de garde par une assistante maternelle : les enfants et les adultes présents au domicile de l’assistante maternelle. Quels que soient les locaux : toute personne ayant fréquentée le malade en face-à-face ou pendant plus de 15 minutes ou tout personne ayant fréquentée la même pièce que le malade moins de 2 heures après son départ de la pièce. Vaccination post-exposition La vaccination post-exposition est une mesure très efficace si elle est réalisée dans les 72 heures suivant le premier contact potentiellement infectant avec un cas. Elle nécessite dans l’idéal la confirmation biologique du diagnostic de rougeole avant d’être mise en œuvre. Cependant, si le délai de rendu du résultat compromet l’application de la vaccination post-exposition dans les 72 heures, il n’est pas obligatoire d’attendre cette confirmation avant de débuter la vaccination, notamment pour les cas contacts à risque de rougeole sévère. La population cible de cette vaccination post-exposition est constituée : – prioritairement, des nourrissons âgés de 6 à 11 mois révolus, à risque de rougeole compliquée, dans un délai post-exposition de 72 heures. Les enfants âgés de 6 à 8 mois révolus pourront recevoir le vaccin trivalent hors AMM au moyen d’une recommandation temporaire d’utilisation. Ces enfants devront par la suite recevoir deux injections de vaccins trivalents après l’âge de 12 mois, conformément au calendrier vaccinal standard ; – des enfants de plus de 12 mois et des adultes nés après 1980 « réceptifs » (n’ayant pas eu la rougeole ou n’ayant pas reçu deux doses de vaccins trivalents) ; – des professionnels de santé et de la petite enfance réceptifs, quelle que soit leur date de naissance. Les deux dernières catégories de cas peuvent bénéficier de la vaccination, y compris si le délai post-exposition dépasse les 72 heures. Immunoglobulines post-exposition La prophylaxie post-exposition par immunoglobulines consiste en une injection unique par voie intraveineuse d’immunoglobulines polyvalentes à la dose de 200 mg/kg. Elle doit être réalisée dans les 6 jours suivant le premier contact potentiellement infectant, et est recommandée chez les personnes à risque de rougeole grave, ne pouvant pas (du fait d’une contre-indication) ou n’ayant pas pu (délai dépassé) bénéficier d’une vaccination post-exposition : – la femme enceinte réceptive ; – le sujet immunodéprimé ; – les nourrissons de moins de 6 mois dont la mère présente la rougeole ; – les nourrissons de moins de 6 mois, de mère réceptive ; – les nourrissons de 6 à 11 mois non vaccinés dans les 72 heures suivant l’exposition, quel que soit le statut de leur mère ; – le nouveau-né, né de mère ayant présentée une rougeole dans les 10 jours précédents la naissance. Un délai de 9 mois est à respecter entre l’injection d’immunoglobulines et une injection de vaccin trivalent. Les figures 5 et 6, adaptées des recommandations de la circulaire de la DGS de 2018, résument la conduite à tenir autour d’un cas isolé, selon le délai post-exposition. Figure 5. Prophylaxie post-exposition dans un délai inférieur à 72 heures. Schéma adapté à partir des schémas de prophylaxie de l’Instruction N° DGS/SP/SP1/2018/205 du 28 septembre 2018 relative à la conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de rougeole. Figure 6. Prophylaxie post-exposition dans un délai compris entre 3 et 6 jours. Schéma adapté à partir des schémas de prophylaxie de l’Instruction N° DGS/SP/SP1/2018/205 du 28 septembre 2018 relative à la conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de rougeole. Mesures en collectivité Les mesures à appliquer en collectivité autour d’un cas isolé sont : l’éviction pendant toute la période de contagiosité (pour rappel : de 5 jours avant l’éruption à 5 jours après l’éruption), l’absence de contact direct avec des personnes à risque de rougeole grave, l’information auprès du personnel de la collectivité et des familles la fréquentant.