Le surmenage sportif chez l’enfant : conséquences ostéo-articulaires

D’un côté, si on comptabilise l’ensemble des activités physiques et sportives d’un enfant, c’est-à-dire les activités en club, mais aussi en cours de sport scolaire, à la récréation et pendant les loisirs avec les copains ou les parents, on se rend compte qu’un grand nombre d’entre eux peuvent se trouver en situation de suractivités, favorisant le surmenage ostéo-articulaire. D’un autre côté, la condition physique de base d’un enfant est plus basse qu’il y a quelques années du fait de la baisse des activités quotidiennes, comme le simple fait de marcher pour se rendre à l’école au profit d’activités plus ludiques devant un écran informatique ou des jeux vidéo. Cette dégradation de la condition physique de base augmente aussi le risque de lésions de surmenage chez un jeune qui débute une activité sportive. Le rôle du médecin dans ce contexte est non seulement de traiter des lésions existantes, mais aussi, et surtout, de prévenir leur récurrence, tout en évitant de rédiger des dispenses de sport de longue durée.   Prise en charge diagnostique   L’interrogatoire est le point clé de la prise en charge. Il permet d’orienter fortement le diagnostic et d’optimiser la prévention. Le signe le plus fréquent est la douleur de type mécanique qui peut n’apparaître qu’à l’effort et céder avec l’arrêt de celui-ci dans les formes débutantes, mais qui peut également survenir pour les gestes de la vie courante dans le cadre d’un surmenage évolué. La localisation douloureuse est souvent mal située par l’enfant dans les ostéochondroses physaires (la forme la plus fréquente est l’atteinte du cartilage de croissance du radius distal chez la gymnaste) et les ostéochondroses épiphysaires (hanche et condyle fémoral au niveau du genou). En revanche, l’enfant parvient très précisément à situer la zone douloureuse dans les ostéochondroses apophysaires (les deux formes les plus fréquentes étant la maladie d’Osgood-Schlatter au niveau de la tubérosité tibiale antérieure et la maladie de Sever au niveau de la grosse tubérosité du calcanéum). On doit ensuite rechercher d’éventuelles erreurs de pratique chez l’enfant : manque de sommeil, troubles alimentaires. On doit étudier l’équipement sportif qui peut être la seule cause des lésions de surmenage comme, par exemple, des chaussures trop rigides par rapport au terrain d’entraînement ou une taille de raquette inadaptée à l’âge. Enfin, il faut rechercher avec la famille et l’entraîneur une modi fication récente d’un geste sportif qui, s’il est mal réalisé, peut être la source des lésions. L’examen clinique va surtout reproduire la douleur et rechercher des raideurs myo-tendineuses. Enfin, l’imagerie n’est pas obligatoire, surtout en cas de bilatéralité des lésions. Quand elle est demandée, elle doit commencer par des clichés radiographiques standard en cas d’unilatéralité ou en cas de douleurs nocturnes ou inflammatoires Pas d’échographie sans radiographie, premier examen dans la stratégie d’imagerie d’une douleur ostéoarticulaire traînante chez l’enfant.   Les pathologies les plus fréquentes     Les ostéochondroses épiphysaires du coude, du genou et de la cheville   La cause de ces ostéochondroses est multifactorielle, traumatique par des microtraumatismes répétés, mais aussi vasculaire par des épisodes d’ischémies ostéochondrales localisées. L’examen clinique met souvent en évidence une limitation discrète des amplitudes articulaires, avec parfois une amyotrophie. Il peut s’y associer des phénomènes de blocages articulaires qui sont de mauvais pronostic. Les radiographies standard permettent en général de poser le diagnostic en mettant en évidence une lacune épiphysaire, mais l’IRM est souvent demandée pour analyser la souffrance osseuse et la vascularisation locale afin d’établir un pronostic (figures 1, 2 et 3). Dans tous les cas, il faut stopper les activités physiques et sportives en club et à l’école pendant 4 mois afin de faire cesser les douleurs, faciliter la réparation locale ostéochondrale, et éviter ainsi la libération d’un corps étranger intra-articulaire qui nécessiterait un geste opératoire et augmenterait le risque de lésions arthrosiques à long terme. La reprise du sport pourra être autorisée en cas d’indolence complète. Toutefois, en cas de persistance de phénomènes douloureux ou de récidive douloureuse à la reprise du sport, un geste chirurgical de perforations transchondrales localisées, voire de fixation du fragment ostéochondral est souvent nécessaire.   Figure 1. Ostéochondrose épiphysaire du condyle externe du coude.   Figure 2. Ostéochondrose épiphysaire du condyle fémoral médial.   Figure 3. Ostéochondrose épiphysaire du dôme du talus.     Les ostéochondroses apophysaires de la tubérosité tibiale antérieure et du calcanéum   Elles sont liées à un différentiel de croissance entre le squelette d’un côté et le système myo-tendineux de l’autre, entraînant des contraintes mécaniques au niveau de l’insertion apophysaire du tendon, qui est encore en partie cartilagineuse et plus sensible aux forces de tractions exercées par des muscles raccourcis. Il ne s’agit donc pas d’une tendinite, qui est un diagnostic rarissime chez l’enfant. La tendinite n’existe pas chez l’enfant. La douleur est le plus souvent bilatérale, asymétrique et de siège très précis. La tubérosité tibiale antérieure est volontiers le siège d’une tuméfaction localisée caractéristique (figure 4). L’examen clinique met très souvent en évidence une rétraction du système suro-achiléo-plantaire, des ischio-jambiers et du quadriceps. Les radiographies ne sont pas nécessaires en cas de douleurs bilatérales. Si elles sont effectuées, elles retrouvent une fragmentation de la tubérosité tibiale (figure 5) et une condensation du noyau d’ossification secondaire du calcanéum. Dans la prise en charge de ces lésions, il est important de ne pas arrêter les enfants sur de longues périodes, car il n’y a pas de risque d’arrachement apophysaire si ils poursuivent leurs activités. Tout ce qu’ils risquent, c’est d’avoir mal. En revanche, il faut pouvoir les aider à reprendre leur sport favori dans les meilleures conditions. La maladie d’Osgood-Schlatter n’est pas un facteur de risque de fracture, ni d’arrachement de la tubérosité tibiale antérieure.   Figure 4. Tuméfaction localisée de la tubérosité tibiale antérieure dans le cadre de la maladie d’Osgood-Schlatter.   Figure 5. Fragmentation radiographique de la tubérosité tibiale antérieure.   La cause de ces maladies est l’enraidissement lié à la croissance, qui entraîne un défaut d’amortissement au sol. Le traitement sera ainsi double. Il est, en premier lieu, symptomatique en prescrivant des semelles à visée amortissante, en modifiant le chaussage sportif au profit de chaussures également mieux adaptées au terrain d’entraînement habituel de l’enfant. Le traitement étiologique, en prescrivant un peu de rééducation visant à allonger le système myo-tendineux et diminuer ainsi les forces de traction sur les apophyses. Il est essentiel d’investir l’enfant dans cette phase pour que les exercices d’étirement appris chez le kinésithérapeute soient réalisés à la maison 5 minutes tous les jours. Ce n’est que de cette façon que les douleurs diminueront et disparaîtront, permettant la reprise du sport et la prévention des récurrences. La dispense sportive jusqu’à la fin de la croissance ne se justifie pas en matière d’ostéochondrose apophysaire.