Traitement chirurgical de la scoliose idiopathique de l’enfant : indications, principes et complications

La réalisation d’une arthrodèse pose de nombreux problèmes chez l’enfant. Il s’agit d’abord d’une chirurgie lourde non dénuée de complications, notamment neurologiques, avec un risque de paraplégie postopératoire. Ce risque, même s’il est faible, ne peut être totalement écarté et nécessite une évaluation rigoureuse. L’arthrodèse vertébrale entraîne une suppression de la mobilité des segments concernés par la chirurgie. Tout le bilan préopératoire et la stratégie chirurgicale consistent à limiter l’étendue du segment fusionné en évaluant les possibilités de rééquilibration des courbures sus- et sous-jacentes, associées à la zone scoliotique. Le but du traitement chirurgical est d’obtenir un rachis équilibré dans le plan frontal et sagittal, en conservant le maximum de vertèbres mobiles. La réalisation d’une arthrodèse entraîne un arrêt de la croissance rachidienne. Les croissances du thorax et du rachis étant liées, elle a pour conséquence une limitation du développement de la cage thoracique en hauteur et en largeur, qui s’ajoute à l’impact pulmonaire de la déformation scoliotique(1). Pour contrer ces phénomènes, des techniques ont été développées afin de préserver la croissance rachidienne avec l’utilisation de systèmes de tiges vertébrales pouvant grandir et l’accompagner. L’objectif est de retarder l’âge de l’intervention. L’asymétrie de croissance causée par une fusion postérieure isolée peut également entraîner une aggravation secondaire de la déformation. Ce phénomène est appelé « effet vilebrequin »(2). Cette croissance résiduelle est à prendre en considération dans les indications opératoires. Cet article présente principalement l’arthrodèse, puis les nouvelles techniques de correction sans fusion vertébrale. Principes du traitement chirurgical Le traitement chirurgical repose sur la réalisation d’une arthrodèse ou greffe intervertébrale. Cette technique est connue depuis de nombreuses années. Initialement, la correction était et maintenue à l’aide d’un plâtre jusqu’à consolidation définitive obtenue en 18 mois. Actuellement, la correction est maintenue par une ostéosynthèse interne métallique, fixée aux vertèbres, qui permet de maintenir la position en attendant la consolidation osseuse. La consolidation d’une arthrodèse instrumentée est effective entre 6 mois et 1 an. Durant cette période, la fixation rachidienne par des implants maintient la correction de la déformation et permet aux patients de reprendre leur activité. En l’absence de consolidation de la greffe, il y a indubitablement une faillite du système d’ostéosynthèse, avec une perte de correction. Cette arthrodèse vertébrale peut être réalisée : – par voie postérieure où l’on avive les arcs postérieurs, après avoir réséqué les apophyses articulaires postérieures pour réaliser la greffe ; – par voie antérieure en réalisant une greffe entre les corps vertébraux après avoir excisé au préalable les disques et avivé les plateaux vertébraux. Des greffons sont alors interposés entre les corps vertébraux ; – par voie combinée (antérieure et postérieure). Ceci permet d’augmenter la correction lorsqu’il y a une déformation importante et rigide. Le bilan préopératoire La chirurgie d’arthrodèse vertébrale est une chirurgie lourde et grevée d’un taux non négligeable de complications, dont certaines peuvent être irréversibles (complications neurologiques). Un bilan d’opérabilité évalue la fonction respiratoire et cardiaque. Ces fonctions sont explorées à la demande par une échographie ou/et des épreuves fonctionnelles respiratoires. L’état neurologique est évalué en fonction de l’examen clinique préopératoire. En cas d’anomalie, une consultation doit être demandée auprès d’un neurologue et une IRM réalisée. Des examens neurophysiologiques sont effectués pour évaluer la conduction médullaire. Ils permettent une surveillance de la conduction médullaire lors de la chirurgie et des manœuvres de réduction de la courbure (potentiels évoqués somesthésiques et/ou moteurs). Indications chirurgicales L’indication du traitement chirurgical se fait sur une étude radiologique de la déformation. Cette étude est réalisée avec des clichés debout, de face et de profil mais également des clichés dynamiques (clichés en « bending ») (figure 2) ou en réduction (traction bipolaire) qui permettent de préciser l’étendue de l’arthrodèse à réaliser et de déterminer la meilleure stratégie chirurgicale. Correction par voie postérieure Les méthodes utilisant une approche postérieure sont celles qui ont été les plus développées. Elles ont été initialement réalisées par Paul Harrington(3). Avec ce système, les forces de correction sont appliquées en réalisant une distraction le long de la concavité de la ou des courbures principales. La technique la plus universellement reconnue est celle développée par Cotrel et Dubousset(4). La correction se fait par une action spécifique aux différents niveaux de la déformation par l’intermédiaire de vis et de crochets, de liens sous-lamaires positionnés sur les éléments postérieurs (lames, pédicules, apophyses transverses) qui sont placés sur certaines vertèbres choisies. Grâce à la fixation segmentaire répartie le long du rachis, les vertèbres vont être appliquées sur les tiges, qui ont été préalablement cintrées selon les courbures physiologiques vertébrales (figures 1 et 3). Cette correction se fait le plus classiquement par une manœuvre de rotation de la tige sur elle-même ou par son cintrage « in situ » qui permet de corriger la déformation vertébrale dans les 3 plans de l’espace. Ceci permet de corriger non seulement la courbure rachidienne de face, mais également de rétablir les courbures physiologiques sur le profil. La solidité des instrumentations actuelles permet de se passer de toute immobilisation postopératoire. Figure 1. Scoliose thoracique. Déséquilibre latéral. Radiographie préopératoire du rachis de face.   Figure 2. Clichés préopératoires en "bending" qui permettent d'évaluer la réductibilité de la courbure principale thoracique et de la courbure lombaire sous-jacente. Figure 3. Cliché postopératoire après orthodèse vertébrale postérieure. Correction par voie antérieure L’abord antérieur des corps vertébraux est possible chirurgicalement par une voie anatomique et est peu hémorragique. Le principe commun de ces interventions est de réaliser une excision complète des disques intervertébraux pour procurer une mobilité intervertébrale, qui facilite la correction de la déformation rachidienne. La fusion osseuse est obtenue après avoir avivé les plateaux vertébraux. La correction est réalisée avec une instrumentation qui permet de corriger et de maintenir la déformation. Cependant, la chirurgie, même si elle est moins hémorragique, est plus complexe techniquement. L’abord d’un segment rachidien étendu est difficile par voie antérieure compte tenu des éléments abdominaux et thoraciques. Complications Ce traitement soulève plusieurs problèmes chez l’enfant. Il s’agit d’abord d’une chirurgie lourde non dénuée de complications, notamment les complications neurologiques, avec un risque de paraplégie définitive. Ce risque, même s’il est faible, ne peut pas totalement être écarté. Il est actuellement inférieur à 1 % en cas de scoliose idiopathique. L’arthrodèse vertébrale supprime la mobilité du segment rachidien concerné par la chirurgie. Cet enraidissement fait craindre des conséquences fonctionnelles importantes pour la vie ultérieure. En pratique, ces interventions sont bien tolérées sur le plan fonctionnel. Tout le bilan préopératoire consiste à essayer de limiter l’étendue du segment fusionné en évaluant les possibilités de rééquilibration des courbures d’adaptation sus- et sous-jacentes. Le but est d’obtenir un rachis équilibré dans le plan frontal et dans le plan sagittal, en conservant le maximum de niveaux libres sus- et sousjacents. Dans la majorité des cas, après une intervention, la vie peut être menée de façon normale sur le plan professionnel et pour les sports de loisir. Chez le petit enfant, la réalisation d’une arthrodèse entraîne inéluctablement l’arrêt de la croissance rachidienne. Plusieurs traitements sont actuellement en cours d’évaluation pour essayer de contrôler la croissance, éviter l’arthrodèse et retarder le moment de la chirurgie définitive pour augmenter la taille du rachis et du thorax. Chirurgie visant à contrôler la croissance rachidienne Des techniques d’épiphysiodèse de la convexité avec ou sans instrumentation (agrafes) ont été publiées(5). Le principe est d’obtenir une correction progressive ou de stopper l’aggravation de la courbure en stoppant de façon asymétrique la croissance vertébrale. Les résultats restent controversés. Pour l’heure, elles ne sont pas diffusées à une large échelle. Technique développée pour retarder le moment de l’arthrodèse définitive La chirurgie de l’arthrodèse réalisée chez un jeune enfant va donner un segment thoracique court, avec une limitation de la fonction pulmonaire menaçant à terme le pronostic vital. Il a été montré qu’une capacité vitale de 45 % secondaire à une déformation scoliotique était associée à une espérance de vie d’environ 45 ans(6). En vue d’obtenir une correction des déformations et de maintenir cette correction sans supprimer la croissance, des techniques sans fusion osseuse ont été développées(7). Ces techniques utilisent une ou des tiges qui peuvent être allongées et fixées aux extrémités de la déformation rachidienne. Les allongements sont réalisés à titre systématique tous les 6 mois lors d’une nouvelle intervention chirurgicale. Ces tiges entraînent à terme un enraidissement rachidien certain. Il faut noter qu’avec ces techniques, la moitié de la correction est obtenue lors de la pose initiale des tiges. Les allongements qui sont réalisés secondairement sont moins spectaculaires et on parvient à obtenir en quelques années un allongement de la zone instrumentée de quelques centimètres. Ceci permet d’augmenter la longueur rachidienne, ce qui est intéressant dans la région thoracique. Stratégie opératoire Choix de la voie d’abord Le choix d’une voie d’abord est souvent dicté par la pratique et l’habitude du chirurgien. La majorité des interventions sont réalisées par voie postérieure car c’est cette technique qui a été la plus développée. La voie postérieure permet de traiter tous les types de scoliose et d’obtenir de bonnes corrections frontales et sagittales, même si la correction de la rotation vertébrale est modeste. La voie d’abord antérieure permet théoriquement une meilleure correction de la déformation car elle est la seule à pouvoir réaliser une véritable correction de la rotation des vertèbres. En pratique, la voie antérieure est peu applicable lors de scolioses très étendues (scolioses à double courbure). En cas de déformation rachidienne marquée ou lorsque les troubles de la statique sont importants dans le plan sagittal, il peut être indiqué de réaliser une arthrodèse circonférentielle. L’abord antérieur d’une courbure rigide permet de réaliser une libération vertébrale grâce à la dissectomie et améliore la réductibilité de la déformation. Dans le cas d’une déformation associant une cyphose importante, l’abord antérieur permet d’associer un étai antérieur pour éviter l’affaissement du rachis. Cette arthrodèse circonférentielle peut être également indiquée pour réaliser une épiphysiodèse antérieure lorsque la chirurgie postérieure est réalisée précocement et ainsi d’éviter l’aggravation par effet vilebrequin. Quelles courbures opérer et à quel âge ? Âge de la chirurgie Le plus souvent, il est possible d’attendre que la croissance du rachis soit suffisamment avancée pour réaliser une arthrodèse. En pratique, il faut attendre un âge osseux de 13 ans chez la fille et de 14 ans chez le garçon, ce qui correspond à l’apparition des règles et au début de l’ossification du cartilage de croissance de l’os iliaque (Risser 1). Dans certaines situations, heureusement rares, la déformation et son évolutivité sont telles que le traitement orthopédique est dépassé. La chirurgie peut alors être proposée plus précocement avec pour rançon une diminution de la hauteur du rachis. L’abaissement de la hauteur du rachis thoracique impacte les capacités respiratoires. Dans ces situations, les traitements d’attente, sans fusion vertébrale, peuvent être envisagés. L’indication est portée sur des éléments cliniques et radiologiques qui différent selon le segment atteint par la déformation. Le but est d’obtenir un équilibre rachidien dans le plan frontal et sagittal en s’efforçant de préserver un maximum de niveaux mobiles dans la région lombaire. Plusieurs classifications ont été proposées pour guider les indications chirurgicales et préciser les niveaux à fusionner(9-10). À l’heure actuelle, la classification la plus diffusée est celle de Lenke(11). Elle intègre l’évaluation de la courbure de face, mais également le déséquilibre de la courbure lombaire sous-jacente et l’analyse de profil. En pratique, sa complexité la rend difficilement utilisable en consultation et elle sert pour la revue de série de patients. Courbures thoraciques Dans cette localisation, les douleurs sont rares. Le traitement orthopédique peut être difficile, inutile, voire nuisible en cas de dos creux. La chirurgie est décidée en fonction de l’importance de l’angulation, de la gibbosité et des modifications de l’équilibre frontal et sagittal global du rachis, avec risque d’apparition secondaire d’une courbure dorso-lombaire ou lombaire d’adaptation. Il est classique d’opérer à partir d’un angle de Cobb de 45°. Courbures thoraco-lombaires Ces courbures sont assez rapidement mal supportées, avec l’apparition d’un déséquilibre rachidien et de douleurs. C’est dans cette localisation que l’indication est le plus facilement portée. Avec une arthrodèse peu étendue, on peut rééquilibrer le rachis et protéger le segment lombaire sous-jacent en laissant plusieurs disques libres. Ceci permet de préserver une fonction normale. L’indication est portée dès qu’il existe un déséquilibre rachidien latéral ou une cyphose de la jonction thoraco-lombaire. Ceci peut être observé avec des courbures modérées (30°). C’est l’indication de choix de la chirurgie par voie antérieure. Courbures lombaires Les déformations sont souvent bien tolérées chez le sujet jeune et une arthrodèse entraîne dans cette localisation un enraidissement difficilement acceptable chez un sujet jeune. L’attitude la plus communément admise est d’attendre la dégénérescence arthrosique et de réaliser la correction à l’âge adulte. Dans ce cas, la chirurgie est plus lourde en raison de l’enraidissement du rachis. Des ostéotomies vertébrales sont souvent nécessaires pour obtenir une bonne correction dans le plan frontal et sagittal. Courbures doubles Ces déformations sont souvent bien tolérées sur le plan fonctionnel et esthétique en raison de l’équilibre entre les deux courbures. La chirurgie doit intéresser les deux courbures au prix d’un enraidissement important, notamment du rachis lombaire. L’arthrodèse est indiquée en cas de courbures importantes (> 60°), ces courbures ayant un potentiel évolutif persistant après la fin de croissance ou en cas d’inversion des courbures dans le plan sagittal. Complications du traitement chirurgical Les interventions chirurgicales pour correction de scoliose sont des interventions lourdes. Compte tenu du jeune âge des patients, les complications majeures entraînant le décès sont exceptionnelles. Les risques principaux de ces interventions sont les suivants(12) : risque hémorragique. Ce risque est particulièrement important lors d’un abord postérieur du rachis. Des systèmes d’économie sanguine ont été développés : utilisation d’antifibrinolytiques, augmentation artificielle de l’hématocrite par l’administration d’érythropoïétine en préopératoire. Pendant l’intervention, le sang peut être également récupéré et transfusé au patient (cell-saver) ; le taux d’infection postopératoire est d’environ 2 à 3 %. Il est plus important lors de la chirurgie postérieure. Cette complication nécessite une reprise chirurgicale avec un nettoyage et un drainage du site opératoire. Une antibiothérapie est associée pour plusieurs semaines. Les germes le plus souvent retrouvés sont des germes cutanés. Il faut noter également que ces complications infectieuses peuvent survenir à long terme après la pose des implants. On note qu’au recul de 15-20 ans, un nombre certain de patients ont nécessité une intervention en raison d’une infection ou d’une gêne sur le matériel ; le risque de complication neurologique est faible, mais ses conséquences sont dramatiques. Le risque augmente avec la sévérité et la raideur de la déformation. Celui-ci est d’environ 1 % toutes scolioses confondues. Conclusion Même si les techniques opératoires ont beaucoup évolué ces dernières années, la chirurgie de la scoliose reste une chirurgie lourde qui doit être réalisée par des équipes entraînées. Avec les techniques modernes de fixation vertébrale et la solidité primaire des implants, la récupération fonctionnelle est rapide. Le choix de l’étendue de la zone à fusionner et le moment opportun pour réaliser cette intervention est affaire de chirurgiens spécialisés compte tenu des risques et des conséquences d’une mauvaise indication opératoire.