Anaphylaxie aux urgences

L’anaphylaxie est la forme la plus grave de l’allergie IgE-dépendante. C’est une réaction d’hypersensibilité immédiate, systémique qui met potentiellement en jeu le pronostic vital. L’actualité en matière d’anaphylaxie aux urgences est marquée par la publication des recommandations pour la prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence sous l’égide de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), en partenariat avec la Société française d’allergologie (SFA) et le Groupe francophone de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP),et le soutien de la Société pédiatrique de pneumologie et d’allergologie (SP2A)(1). Un réel enjeu de santé publique En Europe, l’incidence globale de l’anaphylaxie est estimée de 1,5 à 7,9 cas pour 105 personnes par an et la prévalence à 0,3 % (IC 95 %: 0,1-0,5)(2). L’anaphylaxie est de plus en plus fréquente, et plus encore chez l’enfant, notamment avant 5 ans. Ainsi, son incidence a cru trois fois plus vite chez l’enfant par rapport aux autres tranches d’âge au cours des dernières années au Royaume-Uni(3). Ces données sont comparables à celles des États-Unis et de l’Australie(4,5). En revanche, le taux de mortalité par anaphylaxie, tout âge confondu, reste stable et < 1 par million d’habitants au cours des 20 dernières années dans ces différents pays(6). Ce taux est même très nettement inférieur chez l’enfant. L’âge, notamment au-delà de 60 ans, est un facteur de risque de mortalité par anaphylaxie(6). L’anaphylaxie touche préférentiellement les garçons avant l’âge de 10-15 ans, puis le sex ratio s’inverse. Reconnaître l’anaphylaxie pour mieux la traiter Sa définition, chez l’enfant comme chez l’adulte, est clinique (tableau 1). Elle insiste sur la notion de rapidité de l’installation de signes systémiques respiratoires et/ou cardiovasculaires, et/ou cutanéo-muqueux, et/ou digestifs après une exposition à un allergène connu ou non, voire de signes cardiovasculaires ou respiratoires isolés après contact avec un allergène connu(7). L’atteinte cutanéo-muqueuse est observée dans plus de 90 % des cas, mais elle n’est pas indispensable au diagnostic, pouvant même égarer le clinicien. L’angioœdème laryngé, l’urticaire et les vomissements sont plus fréquents chez le jeune enfant en situation d’anaphylaxie, alors que les signes cardiovasculaires sont rares, plus souvent constatés à l’adolescence et à l’âge adulte(8). La gravité d’une anaphylaxie est évaluée par la classification de Ring (tableau 2). Ces définitions et classifications ne sont pas toujours adaptées aux enfants les plus jeunes qui n’expriment pas certains symptômes (prurit, douleurs abdominales, nausées, dysphagie, prurit oral, obstruction nasale, céphalées, etc.) ou chez lesquels certains sont difficiles à interpréter (changement de comportement, somnolence, flush, dysphonie, régurgitations, etc.). La reconnaissance d’une anaphylaxie chez le jeune enfant est d’autant plus difficile qu’elle est la manifestation inaugurale de l’allergie dans 30 à 60 % des cas(3,9). Ces difficultés conduisent à un sous-diagnostic de l’anaphylaxie. Il existe aussi des formes cliniques inhabituelles de l’anaphylaxie. Ainsi, l’anaphylaxie alimentaire induite par l’effort est une entité spécifique au cours de laquelle le patient développe une anaphylaxie pendant ou au décours immédiat d’un effort après avoir consommé un allergène spécifique dans un délai variable, habituellement dans les quatre heures précédant. Le patient tolère par contre l’allergène en dehors de l’effort déclenchant. Les allergènes les plus fréquemment en cause sont la farine de blé et les crustacés. De nouveaux allergènes sont identifiés régulièrement, notamment grâce aux progrès des techniques de biologie moléculaire et à la coordination en réseau des allergologues. Ainsi, l’allergie à l’alpha-galactose est maintenant bien connue des allergologues. Il s’agit d’une allergie semi-tardive, parfois anaphylactique, à des résidus sucrés (alpha 1-3 galactose), portés par les cellules des mammifères non primates dont l’homme est démuni, après sensibilisation par des piqûres de tiques et survenant au moment de la consommation de viande de mammifères (bœuf, porc, agneau), voire de gélatine préparée à partir de ces viandes et utilisée dans la confiserie industrielle. Des cas d’allergies alimentaires, souvent sévères, sont aussi identifiés chez l’enfant porteur d’une transplantation hépatique traité par tacrolimus. Les diagnostics différentiels de l’anaphylaxie sont nombreux et dépendent de l’âge et du contexte clinique : infections virales, mastocytose, angio-œdème héréditaire, malacie, sepsis sévère, dysfonction laryngée épisodique, crise d’angoisse, malaise vagal, etc. Les principales causes L’anaphylaxie est en majorité liée aux aliments chez l’enfant alors que les venins d’insectes et les médicaments sont la première cause chez l’adulte. M. Worm et coll. ont colligé les données d’un registre européen des cas d’anaphylaxie de 2011 à 2014 concernant 59 centres d’allergologie, dermatologie ou pédiatrie dans dix pays dont la France(9). Parmi les 3 333 cas répertoriés, 26,7 % étaient observés avant l’âge de 18 ans. Les réactions étaient liées aux aliments pour 64,9 % chez l’enfant mais seulement 20,2 % chez l’adulte, aux venins d’insectes pour 20,2 % des enfants contre 48,2 % des adultes, et aux médicaments dans 4,8 % chez l’enfant contre 22,4 % chez l’adulte. Les données du Réseau d’allergo-vigilance (AFPRAL), réseau rapportant les cas d’anaphylaxie et regroupant près de 300 allergologues principalement français (www. allergyvigilance.org), confirment également cette répartition. Le délai de l’anaphylaxie après une exposition orale est en moyenne de 30 minutes, allant de 5 minutes à 2 heures, plus rarement au-delà. Les réactions biphasiques sont rares, entre 2 et 11 %(10). Les allergènes alimentaires responsables Chez l’enfant, les principaux allergènes sont le lait de vache et l’arachide associée aux complexes fruits à coque. Le lait de vache et l’œuf sont plus fréquemment incriminés chez le jeune enfant, avant 5 ans, l’arachide associée aux complexes fruits à coque chez l’enfant à tout âge et notamment à l’adolescence. Cette répartition varie cependant de façon importante selon l’âge, les habitudes de consommation et l’origine géographique. En Europe, les données pédiatriques du registre européen colligeant les cas d’anaphylaxie confirment l’impact de ces aliments(11). En France, d’après les données du Réseau d’allergo-vigilance, 70 % des 564 cas d’anaphylaxie alimentaire de l’enfant sont liés à cinq allergènes : arachide, fruits à coque (pistache et noix de cajou, principalement), lait de vache, lait de chèvre/brebis et œuf. Chez l’adulte, les données du Réseau montrent une prépondérance des allergies aux crustacés, aux fruits à coque et au blé. Il faut cependant garder à l’esprit que tous les aliments sont susceptibles de provoquer une anaphylaxie, notamment les laits de mammifères (chèvre et brebis surtout) et le soja. Facteurs de risque et cofacteurs d’anaphylaxie grave Les facteurs de risque d’anaphylaxie et de réactions plus sévères sont connus : antécédents d’asthme et de maladie atopique, allergie à l’arachide et aux fruits à coque, adolescence. D’après les données du registre du Royaume-Uni entre 1992 et 2012, 78 % des patients décédés d’une anaphylaxie alimentaire avaient un asthme sous-jacent(2). Les données du registre américain entre 1999 et 2010 confirment que les décès par anaphylaxie alimentaire surviennent par atteinte respiratoire, bronchospasme et angio-œdème laryngé, plutôt que par atteinte cardio- vasculaire, beaucoup plus rare(6). De nombreux auteurs ont confirmé l’importance de l’arachide et des fruits à coque comme facteurs de risque d’anaphylaxie. En Europe, environ 40 % des cas d’anaphylaxie d’origine alimentaire étaient liés à l’arachide et aux fruits à coque(9). Aux États-Unis, plus de 90 % des décès par anaphylaxie alimentaire étaient liés à l’arachide et aux fruits à coque(12) et près des trois quarts au Royaume-Uni(2). L’adolescent et le jeune adulte sont particulièrement à risque probablement en raison de plusieurs facteurs intriqués, non expliqués encore, physiologiques et psychologiques, notamment. Les conduites à risque, les cofacteurs comme l’alcool et une susceptibilité physiologique particulière pourraient ainsi expliquer une vulnérabilité dans cette tranche d’âge. Des cofacteurs associés à une réaction plus grave sont aussi décrits : alcool, consommation médicamenteuse (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, etc.), effort et facteurs endocrinologiques. Un traitement : l’adrénaline par voie intramusculaire Les études montrent une sous-utilisation de l’adrénaline surprenante à la fois par les familles et les patients, mais aussi par les médecins eux-mêmes, en situation préhospitalière et aux urgences. Ainsi, l’adrénaline est utilisée dans 14 à 77 % des cas d’anaphylaxie dans différentes études(13). Néanmoins, la mise en place de protocole de soins selon les recommandations internationales peut permettre une amélioration des pratiques et une utilisation plus fréquente de l’adrénaline comme aux urgences de Madrid où le taux d’utilisation de l’adrénaline est passé de 27 à 57 % des cas après l’application d’un protocole conforme aux recommandations(14). Les recommandations pour la prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence poursuivent justement un objectif d’amélioration des connaissances et des pratiques(1). Les recommandations françaises valident celles proposées par l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique (EAACI)(15). L’algorithme de traitement de l’anaphylaxie est identique pour l’enfant et l’adulte (figure 1). Figure 1. Algorithme de prise en charge de l’anaphylaxie, d’après les recommandations de prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence(1).   L’adrénaline injectée dès que possible par voie intramusculaire (IM) est le traitement de première intention de l’anaphylaxie avant même l’intervention médicale(1,15). Les stylos auto-injecteurs d’adrénaline rendent cette utilisation possible. La voie intramusculaire, idéalement dans la cuisse, doit être privilégiée à la voie sous-cutanée, en raison d’une meilleure pharmacocinétique, et à la voie intraveineuse (IV) en raison du risque de troubles du rythme. La dose recommandée est de 0,01 mg/kg et jusqu’à 0,50 mg chez l’adulte. Les dispositifs autoinjecteurs d’adrénaline doivent être privilégiés pour le traitement de l’anaphylaxie hors milieu hospitalier ou SMUR. À ce jour, en France, il existe deux dosages de stylo d’adrénaline 0,15 mg et 0,30 mg, et trois marques disponibles (Anapen®, Jext® et Epipen®). La posologie recommandée est de 0,15 mg entre 7,5 kg et 25 kg, et de 0,30 mg au-delà de 25 kg(1,15). Il n’existe aucune contre-indication pour l’utilisation d’adrénaline par voie intramusculaire dans l’anaphylaxie. Le bénéfice est supérieur au risque, y compris en cas de maladie cardiovasculaire. Il faut néanmoins avertir le patient et son entourage des symptômes ressentis fréquemment mais brièvement après l’injection d’adrénaline (tremblements, nausées, pâleur, céphalées, etc.). La perfusion continue d’adrénaline par voie intraveineuse à la seringue électrique est envisagée dans un milieu de soins adapté par des médecins entraînés en cas de défaillance cardiovasculaire sévère ou d’absence d’efficacité des injections répétées d’adrénaline par voie intramusculaire(1). La posologie sera adaptée à la réponse clinique obtenue. Sans retarder l’injection d’adrénaline, le patient doit être installé d’une manière confortable et adaptée à la situation : – en position de Trendelenburg stricte si instabilité hémodynamique ou malaise en évitant toute mobilisation intempestive ou orthostatisme. Le relevage doit être proscrit en l’absence d’une prise en charge médicale en raison du risque de désamorçage de la pompe cardiaque ; – en position demi-assise en cas de détresse respiratoire ; – en décubitus latéral gauche en cas de grossesse ; – en position latérale de sécurité en cas de troubles de la conscience. La surveillance initiale du patient doit être continue avec scope, SpO2 et mesure de la pression non invasive toutes les 1 à 5 minutes. Un abord vasculaire, veineux ou intra-osseux, doit être mis en place en cas d’anaphylaxie chez l’adulte et en l’absence d’amélioration rapide chez l’enfant. La réalisation d’un électrocardiogramme (ECG), sans retarder le traitement, permet d’identifier une anaphylaxie myocardique chez l’adulte(1,15). En cas de bronchospasme associé, les β2-mimétiques d’action rapide doivent être débutés rapidement, en complément de l’adrénaline par voie IM. Enfin, les antihistaminiques et les corticoïdes n’ont pas montré d’efficacité dans le traitement de l’anaphylaxie et sont des traitements de troisième ligne. Les antihistaminiques améliorent seulement les signes cutanéomuqueux(1,15). Il faut aussi rappeler la nécessité de faire un dosage de tryptase sérique lors d’une situation d’anaphylaxie, entre 30 minutes et 2 heures après le début des premiers signes, aux urgences. Le résultat sera analysé a posteriori par l’allergologue et comparé à un taux de base (prélevé au-delà de 24 heures après l’anaphylaxie). Prévenir, éduquer, faire participer le patient et son entourage Après une anaphylaxie, une surveillance hospitalière est nécessaire, pour une durée qui dépend notamment de la gravité de la réaction et de l’évolution après l’injection d’adrénaline : 6 heures minimum pour une réaction rapidement résolutive, voire 12 à 24 heures pour une réaction avec des signes respiratoires sévères et/ou cardiovasculaires(1,15). Il faut aussi tenir compte de l’éloignement éventuel des structures de soins et des antécédents du patient. Avant la sortie du patient des urgences, le médecin doit, dans l’idéal, valider une check-list permettant une prise en charge adéquate (encadré). Ainsi, il est important de fournir au patient un document clair, destiné au spécialiste en allergologie, détaillant les circonstances de la réaction allergique, avertir le patient de la nature de(s) allergène(s) en cause, remettre une ordonnance pour deux stylos auto-injecteurs d’adrénaline selon une posologie adaptée au poids, montrer l’utilisation du stylo auto-injecteur et remettre une conduite à tenir en cas de réaction allergique (figure 2, pour les allergies alimentaires de l’enfant), recommander une évaluation allergologique dans les 4 à 6 semaines dans l’idéal. Les cas d’anaphylaxie peuvent être déclarés très simplement par courrier électronique au Réseau d’allergo-vigilance (www.allergyvigilance.org). En conclusion De nombreuses études confirment les connaissances théoriques et pratiques insuffisantes de tous les acteurs impliqués dans l’anaphylaxie, notamment dans sa reconnaissance et sa prise en charge : enfant, famille, médecins et personnels de santé, enseignants... L’adrénaline est encore sous-utilisée dans l’anaphylaxie, y compris par les médecins aux urgences. Il est donc primordial de poursuivre la diffusion des recommandations en matière d’anaphylaxie, en premier lieu aux professionnels de santé. La mise à disposition de recommandations pour la prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence disponibles en langue française poursuit cet objectif.