Urgences uro-néphrologiques de l'enfant (traumatismes exclus) : rôle de l'échographie

L’ examen échographique de l’appareil urinaire doit toujours étudier dans le même temps la vessie, les uretères et les reins. Les critères d'analyse sont simples : uni- ou bilatéralité des anomalies, volume du rein, échogénicité et différenciation cortico-médullaire du parenchyme, vascularisation du pédicule et du parenchyme. Nous envisagerons dans cet article les principaux tableaux uronéphrologiques aigus rencontrés chez l’enfant, où l’intérêt diagnostique de l’échographie n’est plus à démontrer. La colique néphrétique Le rôle de l'échographie est triple (1) : reconnaître un rein de colique néphrétique, détecter la cause de l'obstruction et dépister une uropathie pré-existante.  Rein de colique néphrétique L'atteinte est unilatérale, le rein est de volume augmenté, hyperéchogène, modérément dilaté (figure 1 a). La dilatation urétérale est repérée dans la continuité du bassinet, devant les vaisseaux iliaques et en arrière de la vessie (l'examen doit être réalisé vessie pleine).  La cause de l'obstruction Le plus souvent, il s'agit d'une lithiase. Si on la recherche spécifiquement, elle est facile à mettre en évidence dans la jonction pyélo-urétérale, au croisement des vaisseaux iliaques, dans l'uretère distal, les trois sites de prédilection d'une obstruction lithiasique. C'est une image très hyperéchogène avec ombre acoustique (figure 1 b). Figure 1. Colique néphrétique droite. (a) Rein droit globuleux, plus échogène que le foie (F). Bassinet(B) ; (b) uretère proximal (U) modérément dilatés, en amont d'une lithiase (flèche). Chez l'adolescent, comme chez l'adulte, l'échographie est moins fiable. En cas d'échec diagnostique, une TDM sans injection peut être nécessaire. D'autres étiologies peuvent être détectées : un caillot (post-traumatique ou chez un hémophile), une bille infectieuse notamment candidosique (chez un nouveauné, un enfant immunodéprimé), etc.  Une uropathie pré-existante, notamment une sténose de la jonction pyélo-urétérale, peut être diagnostiquée. L'échographie montre la dilatation pyélo-calicielle et surtout la déformation calicielle, caractéristique d'une anomalie précédant l'obstruction aiguë. Un pédicule polaire inférieur aberrant peut être détecté en Doppler couleur.   L'infection urinaire fébrile : pyélonéphrite aiguë ? Le rôle de l'échographie est double (2) : diagnostiquer la pyélonéphrite aiguë et détecter les critères de gravité.  La sémiologie échographique de la pyélonéphrite aiguë est riche, mais les lésions peuvent être très petites et les signes doivent être recherchés de façon spécifique et attentive. Dans ces conditions seulement, la sensibilité de l'examen peut atteindre 85 %. Les signes sont multiples (figure 2) : – augmentation du volume rénal et aspect globuleux du rein ; – lésion parenchymateuse focale, hyperéchogène. Elle peut déformer la capsule ou comprimer le parenchyme sain lorsqu'elle est pseudo-tumorale. Les lésions sont arrondies ou striées, corticales, médullaires ou cortico-médullaires. Très rarement (chez le nouveau- né), on observe de petits nodules hypoéchogènes corticaux périphériques. Ces lésions sont hypovascularisées ; – échos mobiles, plus ou moins abondants dans des cavités dilatées ou non ; – épaississement de la paroi pyélique (ou/et urétérale), à bords flous. Ce signe n'est pas spécifique, il peut être observé en l'absence de toute infection aiguë, dans un reflux de haut grade ou une uropathie obstructive opérée ; – épaississement de la graisse sinusale ; – le plus souvent, les signes échographiques sont associés. Toutefois, une échographie normale ne permet pas d'exclure une pyélonéphrite aiguë. En France, la référence diagnostique reste la scintigraphie au DMSA. Une échographie normale ne permet pas d'exclure une pyélonéphrite aiguë.  Les critères de gravité • L'échographie est l'examen idéal pour diagnostiquer une uropathie obstructive. Une pyonéphrose dans des cavités distendues (figure 2 b) fera discuter l'indication d'une néphrostomie percutanée sous contrôle échographique. Figure 2. Pyélonéphrite aiguë. (a) Plusieurs signes associés : lésion focale cortico-médullaire hyperéchogène (flèches courbes), graisse sinusale épaissie (flèche épaisse), échos intraluminaux (flèche longue). (b) Pyonéphrose. Cavités dilatées emplies d'échos mobiles. • D'autres signes d'uropathie peuvent être dépistés : le petit rein mal différencié d'une néphropathie de reflux ; une duplicité pyélo-urétérale avec atteinte d'un seul pyélon ; une vessie neurogène, etc. • Un abcès apparaît très hypoéchogène, hétérogène. Un drainage percutané, plutôt sous guidage TDM, peut être envisagé. • Une lithiase peut être détectée.   Rétention vésicale Tout épisode de rétention d'urine doit avoir une échographie, dont le rôle est de rechercher une tumeur ou pseudo-tumeur sousvésicale.  Tumeur solide Figure 3. Tumeur sous-vésicale. Coupe sagittale. Base de la vessie (V) soulevée par une volumineuse tumeur solide (Tu) : rhabdomyosarcome. Les tumeurs les plus fréquentes sont les rhabdomyosarcomes (figure 3), mais il peut s'agir d'autres tumeurs, notamment neurogènes. La détection échographique de la masse permettra d'orienter la stratégie diagnostique (marqueurs tumoraux, prélèvement anatomopathologique) et le bilan d'imagerie (IRM).  Pseudo-tumeur La plus classique est l'urétérocèle ectopique engagée dans le col vésical. Le diagnostic échographique est facile si l'on étudie bien la région trigonale.  Pas de lésion visible, il existe des arguments en faveur d'une obstruction chronique : paroi vésicale épaisse, parfois dilatation rénale ou urétérale bilatérale, anomalies du parenchyme rénal. Chez un garçon, le 1er diagnostic évoqué est une valve de l'urètre postérieur qui justifie une cystographie sus-pubienne. Celle-ci confirmera ou non le diagnostic, montrera éventuellement une autre lésion (polype urétral...). Tout épisode de rétention d'urine doit être exploré par une échographie.   Hématurie Le rôle de l'échographie est d'orienter le diagnostic étiologique( 1) : cause vésicale, lithiase, tumeur, pathologie vasculaire, néphropathie médicale.  Cause vésicale L'échographie est l'examen de choix, réalisé en réplétion vésicale. Une cystite hématurique se manifeste par un épaississement régulier, parfois intense, souvent hyperhémique, de la paroi vésicale. Un épaississement pariétal focal ou une tumeur vésicale indiqueront la réalisation d'une cystoscopie.  Lithiase Cause fréquente d'hématurie, nous avons vu qu'elle était de diagnostic échographique habituellement facile.  Tumeur rénale Même si c'est un mode de révélation peu fréquent en pédiatrie, l'examen doit impérativement rechercher une telle lésion. Figure 4. Thrombose de la veine rénale droite. (a) Coupes sagittales. Rein droit de volume très augmenté comparé au rein gauche normal. (b) Coupes axiales transverses, Doppler couleur : veine rénale droite non visible dans le pédicule contrairement au côté gauche.  Thrombose vasculaire, notamment néonatale. C'est le rôle majeur du Doppler (3) lors de l'échographie rénale. • Une thrombose de la veine rénale se manifeste par un gros rein hyperéchogène hétérogène (figure 4). En Doppler couleur, le flux veineux rénal est absent, alors que le flux artériel est bien visible. L'indice de résistance dans l'artère rénale est augmenté. Il peut exister un thrombus cave. À gauche, un hématome surrénalien peut être associé. • Une thrombose de l'artère rénale se caractérise au début par un rein de morphologie normale. Seul le Doppler va montrer l'absence de flux artériel dans le pédicule rénal. C'est dire que la réalisation du Doppler couleur est fondamentale au diagnostic. • Dans les deux cas, l'échographie est performante pour surveiller l'efficacité du traitement mis en place : reperméabilisation des vaisseaux du pédicule rénal, réapparition totale ou partielle de la vascularisation parenchymateuse, évolution du volume rénal.  Une néphropathie médicale caractérisée par une atteinte bilatérale et symétrique des deux reins. La réalisation conjointe du Doppler couleur est fondamentale au diagnostic d’une thrombose vasculaire rénale.   Insuffisance rénale aiguë Le rôle de l'échographie est de déterminer (3,4) s'il s'agit d'une pathologie malformative bilatérale, d'une souffrance ischémique rénale ou d'une néphropathie médicale aiguë.  Pathologie malformative On recherchera : – une hypodysplasie rénale bilatérale : petits reins, de contours irréguliers, cavités déformées et surtout parenchyme échogène, mal organisé, avec disparition de la différenciation cortico-médullaire, parfois avec des kystes ; – une maladie kystique rénale, génétique ou dysplasique. Figure 5. Nécrose corticale. Choc hémorragique néonatal, anurie. Gros rein hyperéchogène avec croissants hypoéchogènes corticaux (flèches).  Souffrance ischémique Bien entendu, le contexte clinique est évocateur d'une pathologie ischémique. Les flux artériels et veineux sont présents dans le pédicule rénal, contrastant avec une vascularisation intraparenchymateuse peu ou pas visible. Il peut s'agir de : – reins de choc, de volume augmenté et très hyperéchogènes, homogènes ; – nécrose corticale où l'on voit apparaître des croissants hypoéchogènes corticaux (figure 5) ; – nécrose papillaire où les pyramides ont une échogénicité pathologique(5).  Néphropathie médicale • La plus caractéristique est le syndrome hémolytique et urémique (SHU) : les deux reins sont de volume augmenté, globuleux et hyperéchogènes. Ils sont souvent hypovasculaires (figure 6), mais cette hypovascularisation peut apparaître de façon retardée. Peuvent s’associer les signes d'une colite ischémique. Figure 6. Syndrome hémolytique et urémique (SHU). Doppler couleur. Reins de volume augmenté, hyperéchogènes homogènes, peu vascularisés. • D'autres néphropathies médicales ont une traduction échographique : l'atteinte est bilatérale et symétrique, et associe une augmentation de volume et d'échogénicité des reins, mais la vascularisation parenchymateuse est normale. L'échographie ne peut pas faire la part entre une glomérulonéphrite post-infectieuse, une glomérulonéphrite chronique décompensée, une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë, médicamenteuse ou autre. L'histoire de l'enfant et les données biologiques, éventuellement le prélèvement histologique, permettent de faire ce diagnostic étiologique précis.   Conclusion Ainsi, dans la majorité des urgences uro-néphrologiques de l'enfant, l'échographie apporte des arguments diagnostiques très performants et fiables d'une pathologie urologique, infectieuse, vasculaire ou autre. Le plus souvent, c'est le seul examen d'imagerie nécessaire à la prise en charge de ces enfants. Dans d'autres cas, elle permet d'orienter vers l'examen d'imagerie approprié : cystographie, IRM, scintigraphie, TDM...