Le soja, à toutes les sauces

Vignettes cliniques Cas 1. Alessandro, 10 ans, est suivi pour un asthme et une rhinite allergique en région parisienne. Les signes respiratoires sont contrôlés sous fluticasone- salmétérol AD 50 μg 2-0-2. Il a une obstruction nasale avec éternuements chaque année en mars et avril, avec des tests cutanés ayant confirmé une allergie au pollen de bouleau. Il est conduit à l’infirmerie de l’aéroport où il se trouve en transit pour le week-end de Pâques en raison d’un prurit oropharyngé associé à une crise d’asthme au décours de l’ingestion d’un jus végétal de soja consommé 5 minutes avant. Il reçoit 6 bouffées de salbutamol en chambre d’inhalation. Les signes se résolvent progressivement en 1 heure. Le père rapporte la consommation occasionnelle et bien tolérée de sauce soja sur des brochettes japonaises. Le bilan allergologique retrouvera une positivité du test cutané soja en natif (tofu) à 5 mm, des IgE spécifiques F14 soja à 10,77 KuA/L, Gly m4 PR10 soja à 46,20 KuA/L, T215 PR10 bouleau > 100 KuA/L. Quelques semaines plus tard, il présentera également un syndrome oral pour divers aliments sous forme crue ou peu cuite tels que pomme, carotte et noisette. Diagnostic retenu : anaphylaxie au soja dans le cadre d’un syndrome d’allergie pollens-aliments (PR10). Cas 2. Adèle, 7 ans, a comme antécédent une allergie à l’arachide révélée par un angiœdème du visage après ingestion de biscuits apéritifs Curly, sans suivi spécialisé. On retrouve un eczéma sévère en période nourrisson, et une atopie familiale au 1er degré (asthme chez le père). Elle consulte en allergologie en raison de la survenue d’une urticaire généralisée au cours d’un repas de midi à la cantine. Les parents ont apporté les intitulés du menu consommé : salade verte, boulettes de bœuf et purée de pommes de terre, yaourt au fruit. À première vue, il ne semble pas y avoir pour la famille d’ali- ment inhabituel ; le yaourt était au kiwi, pris régulièrement au domicile (sauf depuis l’épisode récent). L’accès au détail des allergènes à déclaration obligatoire permet d’identifier la présence de soja au sein des boulettes de bœuf. La famille rapporte la prise tolérée de yaourt de soja lorsqu’elle était nourrisson mais pas de consommation depuis. Le bilan allergologique retrouvera une positivité du test cutané soja en natif (tofu) à 4 mm et kiwi en natif à 4 mm, des IgE spécifiques F14 soja à 8,4 KuA/L et F84 kiwi à 4,5 KuA/L. Un test de provocation par voie orale pour le kiwi permettra de s’assurer de sa bonne tolérance. Un test de provocation pour le soja entraînera des vomissements itératifs à 20 minutes des premières doses de tofu. Diagnostic retenu : allergie au soja chez une enfant ayant un allergie alimentaire connue pour l’arachide. Analyse pédagogique des cas cliniques Cas 1 Syndrome d’allergie pollens-aliments (SAPA). Quel lien entre un arbre, du soja et une carotte ? Le patient est allergique au pollen de bouleau dont un allergène majeur est Bet v1, appartenant aux protéines PR10, famille de panallergènes du monde végétal. Ainsi, l’homologie de séquence et/ou de conformation entre cet allergène et ceux retrouvés au sein de certains fruits (pêche, pomme, poire, abricot, cerise, etc.), légumes (carotte, céleri), légumineuses (arachide, soja) ou fruits à coque (noisette, amande) permet de comprendre les sensibilisations (tests positifs), voire les réactivités cliniques croisées chez un peu plus de deux tiers des patients polliniques. Le caractère thermolabile des PR10 explique la tolérance habituelle de ces aliments sous forme cuite. Un syndrome oral (prurit buccal ou pharyngé, œdème des lèvres) est la principale manifestation clinique de cette forme d’allergie. Bien que fréquemment retrouvé comme premier signe d’une réaction allergique alimentaire, ce symptôme est souvent isolé dans le SAPA. À l’instar de la douleur en cas de brûlure, il doit être considéré comme un signal d’alarme et conduire le patient à arrêter l’ingestion de l’aliment. Plan séquence de la réaction observée avec le soja. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité immédiate suite à l’interaction entre une protéine allergénique et des IgE spécifiques. Il faut avoir été préalablement exposé à un allergène pour y être sensibilisé, par ingestion ou contact. Dans le SAPA, la sensibilisation peut être reliée à l’homologie avec la protéine PR10 bouleau. Un sujet peut devenir allergique à un aliment à tout moment de sa vie ; ce d’autant que la consommation de l’aliment imputé n’est pas régulière. Ici, la sauce soja déjà consommée est un produit très fermenté et peu riche en Glym 4, protéine PR10 du soja ; cela peut expliquer sa faible allergénicité et la tolérance du soja sous cette forme chez ce patient. Le lait de soja n’est pas fermenté et ainsi plus allergisant. Le format boisson est propice à l’ingestion rapide d’une grande quantité d’allergène, shuntant ainsi l’effet stop du syndrome oral, ce qui va faciliter la survenue de signes plus sévères. Anaphylaxie, cofacteurs et comorbidités. Le tableau clinique était celui d’une anaphylaxie. La présence de signes respiratoires, même isolés, justifiait l’administration intramusculaire d’adréna- line en urgence, avant l’utilisation des bronchodilatateurs de courte durée d’action complétant la prise en charge. Un auto-injecteur d’adrénaline doit faire partie de la trousse d’urgence prescrite au décours de l’épisode. Son utilisation doit être la plus précoce possible dès l’identification de l’anaphylaxie et sans crainte d’effet secondaire ; et ce même si dans l’épisode inaugural, les signes se sont amendés sans y avoir recours. Des circonstances particulières appelées cofacteurs sont susceptibles d’aggraver toute réaction allergique : l’effort (le plus fréquent), le stress, certains médicaments (dont les AINS et les IPP), la prise d’alcool, une infection. Dans le cadre du SAPA, on retrouve aussi le fait que la réaction ait lieu en période pollinique. Ici, le stress du voyage et de l’éloignement des parents, en période pollinique, ont potentiellement renforcer la réaction. Il faudra veiller à poursuivre un suivi régulier de l’asthme de l’enfant, dont l’absence de contrôle constituerait une comorbidité de l’anaphylaxie. Cas 2 Enquête autour du repas de l’école. En France, depuis le décret n°2015-447 relatif à l’information des consommateurs sur les allergènes et les denrées alimentaires non préemballées, les collectivités sont tenues d’indiquer la présence d’un ingrédient de la liste des 14 allergènes à déclaration obliga- toire (ADO) : lait, œuf, céréales contenant du gluten, poissons, crustacés, mollusques, soja, arachide, fruits à coque (amande, noisette, noix, noix de cajou, noix de Pécan, noix de Macadamia, noix du Brésil, pistache), graines de sésame, moutarde, céleri, lupin, sulfites. L’information doit être disponible sous forme écrite, lisible et visible. En pratique, les menus proposés sur 1 mois sont habituellement communiqués aux familles (affichage, mail). Cependant, il n’est pas rare que la liste des ADO en détails n’y soit pas précisée et doive être réclamée par les parents. Allergène masqué. Le soja peut s’avérer être un piège dans l’enquête allergologique. Bien que dans la liste des ADO, il est souvent considéré comme potentiellement « masqué », car contenu dans la recette sans être l’un des ingrédients majeurs, pouvant alors être méconnu du consommateur n’ayant pas pris connaissance de l’étiquetage, et ainsi oublié lors de l’anamnèse. L’industrie agroalimentaire utilise pourtant de plus en plus les protéines de soja, dans les plats « vegan » mais aussi dans des plats où il serait moins attendu, comme ici un steak haché de viande animale. Sensibilisation/allergie. Une sensibilisation est définie comme la positivité du prick-test cutané et/ou des IgE spécifiques. Il faut une réaction clinique associée pour parler d’allergie. Ici, l’enfant était sensibilisé à la fois au kiwi et au soja, mais finalement allergique qu’au soja. Le gold standard diagnostique est le test de provocation par voie orale. En allergologie, ce dernier est utile : au stade du diagnostic pour cibler l’allergène en cause en cas d’anamnèse et/ou de bilan douteux, durant le suivi pour évaluer une éventuelle guérison ou bien encore pour faire le tri des sensibilisations avec éviction préventive à ce stade, selon le bilan et les souhaits familiaux. Le terrain de dermatite atopique en période nourrisson est à risque de sensibilisation et d’allergie à l’arachide, données retrouvées dans les antécédents du patient. Que savoir sur le soja en allergologie ? Botanique et utilisation Le soja (Glycine max) appartient à la famille des Fabaceae comprenant notamment les légumineuses, avec l’arachide, les lentilles, les petits pois, les pois chiches, les pois, les haricots, les fèves, le lupin. Attention, les produits appelés « pousses de soja » ne sont pas du soja ! Ce sont des haricots mungo, appartenant à la famille des légumineuses, mais rarement impliqués dans des réactions allergiques. Le soja constitue une source notable de protéines et d’huile dans l’alimentation humaine (et animale). Les habitudes alimentaires actuelles font une large place aux plats préparés (contenant souvent des allergènes émergents tels que le soja, mais aussi les pois, le céleri, etc.) mais aussi aux menus vegan. Le soja se retrouve sous différentes formes : produits non fermentés tels que le jus (lait) de soja (5 % de protéines) ou le tofu (10 % de protéines), produits fermentés tels que la sauce soja (5 % de protéines) ou le miso (15 % de protéines), préparations industrielles avec farine de soja pouvant enrichir ou constituer des produits tels que nuggets, boulettes, saucisses, steaks dits végétaux (autour de 50 % de protéines). La consommation de soja a toutefois provoqué des polémiques de santé. Les graines de soja contiennent des isoflavones considérées comme des perturbateurs endocriniens. Santé Publique France, dans ses recommandations de 2021 à propos de la diversification alimentaire de l’enfant, déconseille ainsi son utilisation avant l’âge de 3 ans. Épidémiologie et tableaux cliniques L’allergie au soja est rare, avec une prévalence estimée à moins de 1 % en Europe. Au sein des anaphylaxies sévères reliées à l’un des 14 ADO, le soja a été impliqué dans 2,9 % des cas. L’implication du soja reste un piège dans l’enquête allergologique car sa présence dans le repas incriminé est souvent méconnue du consommateur car faisant partie de la recette sans être l’un des ingrédients majeurs. L’allergie au soja peut s’intégrer au syndrome d’allergie pollens-aliments (SAPA) médié par les protéines PR10 chez les sujets allergiques au bouleau. Un syndrome oral, notamment avec les produits non fermentés, est le plus fréquent. Des réactions plus sévères sont parfois possibles, principalement en cas de cofacteur associé. Le SAPA peut survenir à tout moment de l’histoire naturelle d’une rhinite pollinique, voire parfois la précéder. L’allergie au soja peut aussi être associée respectivement à deux autres allergies alimentaires : l’arachide à tout âge et le lait de vache chez les jeunes nourrissons. Les sujets allergiques à l’arachide ont fréquemment des tests positifs pour le soja ; toutefois le TPO soja atteste d’une tolérance pour un grand nombre (prédominance des sensibilisations sans pertinence clinique, donc pas d’allergie au soja). Pour les nourrissons allergiques aux protéines du lait de vache, les recommandations actuelles ne proposent du soja en alternative de régime d’éviction qu’à partir de l’âge de 6 mois et avoir exclu une sensibilisation. On rappelle cependant que le lait de soja est un jus végétal, totalement inadapté à l’alimentation des jeunes nourrissons. Son utilisation est alors possible chez les enfants diversifiés, principalement dans les desserts végétaux enrichis en calcium. Une allergie au soja IgE-médiée isolée (sans allergie au pollen de bouleau, sans contexte d’allergie alimentaire connue à l’arachide ou aux protéines du lait de vache) n’est pas la situation la plus fréquente. Le tableau clinique peut aller de papules péribuccales à une anaphylaxie, à l’instar des allergies aux autres légumineuses. On retrouve aussi des syndromes d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA). Enfin, des réactions d’hypersensibilité retardée ont été décrites, telles que des dermites avec des produits cosmétiques contenant du soja. Allergènes et diagnostic Plusieurs allergènes ont été décrits pour le soja. La dénomination des allergènes moléculaires prend les 3 premières lettres du genre (Glycine), la première lettre de l’espèce (max) puis un chiffre selon l’or- dre de découverte. On peut retenir surtout : Gly m5 et Gly m6 appartenant à la famille des cupines, protéines de stockage résistantes à la digestion et à la chaleur, expliquant des réactivités croisées avec l’arachide ; Gly m4, protéine PR10 homologue de Bet v1 pour le pollen de bouleau, thermolabile, rendant compte du SAPA ; et enfin Gly m8, prolamine dont la positivité serait un indice de sévérité (à l’instar de Ara h2 pour l’arachide). En allergologie, la réactivité est reliée à la teneur en protéines d’un produit et est susceptible de varier en fonction d’autres paramètres intrinsèques à l’alimentation (matrice, cuisson, etc.) mais aussi aux caractéristiques du patient et à des cofacteurs. Pour le soja, la teneur en Gly m4 semble basse dans les produits fermentés (sauce soja) et/ou fortement chauffés (> 4 heures) ou dans ceux obtenus par broyage (tofu). Ainsi, des patients sont susceptibles de tolérer la prise de sauce soja mais de réagir avec un steak végétal. La question « Mangez-vous de la sauce soja ? » pour s’assurer de la tolérance du soja est donc peu efficiente. La lécithine de soja, dérivée de la fraction huileuse du soja, ne contient pas de protéine allergisante. Utilisée dans l’industrie agro-alimentaire comme émulsifiant (chocolat, pâtisserie, confiserie, etc.), elle peut être consommée sans risque par tous les sujets allergiques au soja, même si le mot « soja » apparaîtra derrière le terme de « lécithine de » dans la liste des ADO. En pratique, le diagnostic d’allergie repose comme toujours avant tout sur l’anamnèse. Le prick-test doit être réalisé préférentiellement avec l’aliment natif (farine de soja, tofu) plutôt qu’avec l’extrait commercial dont la sensibilité est plus faible. Le dosage des IgE spécifiques soja extrait total F14 ne présente pas de bonnes caractéristiques diagnostiques ; il est volontiers complété de celui de Gly m4 pour les patients ayant un profil évocateur de SAPA. On peut parfois doser Gly m5 et Gly m6, disponibles en unitaire ; Gly m8 n’est disponible qu’au sein de la micro-puce ALEX et peu utilisé en pratique courante. Dans le cadre d’un bilan allergologique, la mise en évidence d’une sensibilisation simple au soja (sans réactivité clinique associée) est plus fréquente qu’une allergie. En cas de doute diagnostique, le gold standard reste le test de provocation par voie orale (TPO). Nous proposons la prise successive de yaourt de soja, de tofu, puis de steak végétal à des doses croissantes. Des réactivités croisées entre légumineuses sont fréquemment retrouvées. Cependant, elles ne sont pas toutes cliniquement significatives. L’anamnèse permet de déterminer si le patient (ayant une allergie au soja) consomme par exemple des lentilles, des petits pois, etc. Si oui, il peut bien entendu en poursuivre la consommation. Pour les légumineuses non essayées avant, des prick-tests et/ou le dosage des IgE spécifiques peuvent aider l’allergologue à décider du lieu d’introduction : domicile ou milieu hospitalier en cas de positivité et de risque notable. Prise en charge et évolution L’éviction stricte de l’allergène est la principale mesure de prise en charge, permettant d’éviter une récidive d’accident. Ceci est facilité par le fait que le soja fasse partie des ADO, en veillant à autoriser systématiquement les produits avec de la lécithine de soja et ceux avec les mentions de précaution (traces, peut contenir, fabriqué dans un lieu utilisant du soja). Il convient de bien vérifier la composition des préparations de viande, des pains spéciaux, des biscuits dits diététiques, des sauces exotiques ou des poudres de protéines pour les adolescents sportifs. En cas de SAPA, une vigilance doit être apportée à l’ingestion des jus ou smoothies avec des fruits frais. La liste des cofacteurs (notamment l’effort) doit être expliquée. Une éducation thérapeutique du patient et de sa famille est essentielle. L’évolution de l’allergie IgE-médiée au soja n’est pas bien décrite, en dehors du tableau clinique associé au SAPA. Le suivi évolutif du dosage des IgE spécifiques peut aider à décider d’évaluer une éventuelle guérison dans le cadre d’un TPO hospitalier. L’immunothérapie orale, à l’instar de ce qui est parfois réalisé par certains centres experts pour l’arachide, n’est pas proposée actuellement pour le soja.