Énurésie nocturne de l’enfant. Comment traiter : médicament et/ou dispositif d’alarme ?

      Pour mieux appréhender ce symptôme, quelques éléments de physiopathologie sont importants à connaître. Il existe schématiquement deux formes d’énurésie, les formes polyuriques et les formes à faible capacité vésicale. • Les formes polyuriques se caractérisent par une polyurie nocturne relative, liée à un défaut du rythme nycthéméral de sécrétion d'hormone antidiurétique. La polyurie nocturne peut être détectée grâce au dosage de l'osmolarité urinaire au réveil qui est inférieure à 800 mosmol/l. • Dans les énurésies à faible capacité vésicale, on observe une réduction de la capacité vésicale fonctionnelle. Celle-ci peut être évaluée à l’aide d’un calendrier mictionnel, et sera comparée à la capacité vésicale théorique de l’enfant, elle-même estimée par une formule simple : CV ml = 30 x (âge en années + 1). Objectifs de la prise en charge Il faut avant tout rassurer, déculpabiliser l'enfant puis entraîner son adhésion, son implication et sa responsabilisation dans sa prise en charge. Mesures hygiéno-diététiques Le traitement commence par des mesures simples : une restriction liquidienne est proposée en fin de journée. On demande à l’enfant que ses apports liquidiens qui doivent rester normaux, soient répartis entre 7 h et 18 h. Il est recommandé que les boissons gazeuses ou sucrées soient supprimées en fin de journée. L’enfant doit être éduqué à avoir des mictions très régulières, 5 à 6 fois dans la journée en vidant le plus complètement sa vessie à chacune des mictions. Enfin, il faut veiller au transit intestinal de manière à ce que celui-ci soit le plus régulier possible. Traitement comportemental : les systèmes d’alarme L’alarme est utilisée dans le but d’obtenir un réveil de l’enfant dès l’émission des premières gouttes d’urine afin que la miction soit terminée aux toilettes. Pour cela, une couche contenant une sonde électrique est placée dans la culotte de l’enfant. Cette sonde est reliée à un avertisseur sonore placé à côté du lit de l’enfant. Le système d’alarme va permettre une amélioration du seuil d’éveil. La conséquence de cette amélioration de la capacité d’éveil à vessie pleine est l’apparition d’une nycturie. Celle-ci va remplacer l’énurésie chez environ un tiers des enfants, c'est-à-dire que les enfants se réveilleront spontanément la nuit pour aller vider leur vessie. L’objectif des systèmes d’alarme est de progressivement remplacer l’énurésie par une nycturie. Pour ces enfants, la capacité vésicale reste faible. Pour les autres enfants, la capacité vésicale augmente progressivement au cours du traitement, et les enfants sont alors capables d'avoir des nuits complètes sèches. L’acquisition de la propreté nocturne par ce dispositif passe par un conditionnement à contracter le plancher pelvien et à inhiber les contractions du détrusor à vessie pleine. Résultats des systèmes d’alarme Soixante à 80 % des enfants traités vont avoir une bonne réponse initiale au traitement, se traduisant par l'obtention de 14 à 21 nuits sèches consécutives. Les rechutes, définies par la réapparition de plus d’une nuit humide par semaine pendant au moins 2 à 4 semaines, surviennent chez environ un tiers des patients traités initialement efficacement. Cependant, les patients définis comme rechuteurs conservent une amélioration par rapport à la période prétraitement. Le délai de réponse au système d'alarme est en moyenne de 1 mois et la propreté est en général acquise en 3 à 6 mois. Les contraintes du traitement sont responsables d'une mauvaise observance au traitement chez un tiers des enfants et de leurs familles. Quelques facteurs d’échec ont été identifiés  Plus les parents vont être intolérants à ce symptôme, plus le risque d’échec au traitement est important. Il est donc capital d'évaluer le rapport de la famille à ce symptôme : l'énurésie envahit- elle le quotidien familial ? Est-elle source d'énervement, de culpabilisation de l'enfant ? L'enfant souffre-t-il de ce qu'on lui fait porter ? Lorsque c'est le cas, expliquer simplement quelques éléments de physiopathologie et insister sur le caractère involontaire de l'énurésie permet d'apaiser des situations de conflit familial et d'aborder sa prise en charge plus positivement. Plus les parents sont intolérants à l’énurésie, plus le risque d’échec au traitement est important.  La motivation de l'enfant est également essentielle. Elle doit être bien évaluée lors de la consultation avant de proposer un traitement. Effectivement, certaines demandes de prise en charge sont bien plus des demandes maternelles que de l'enfant. Cependant, même parmi les enfants motivés, quelques-uns ayant un sommeil particulièrement profond ne seront pas réveillés par l’alarme. Pour ces derniers, il faut savoir persévérer avec l’alarme, mais le risque d'échec de l'alarme existe réellement. Les traitements médicamenteux  La desmopressine Le médicament de référence est la desmopressine. Il s’agit d’un analogue synthétique de la vasopressine, hormone antidiurétique, qui va agir en saturant les récepteurs tubulaires V2 de la vasopressine. Son effet est lié à la diminution du volume urinaire nocturne qu’il entraîne. C’est donc en toute logique le traitement des énurésies liées à une polyurie nocturne. Soixante pour cent des patients traités par desmopressine vont répondre au traitement, 20 % de manière complète et 40 % de manière partielle. L'efficacité globale est donc moins bonne que celle des systèmes d’alarme. De plus, le nombre de rechutes après arrêt du traitement est de l’ordre de 90 %. Lorsqu’il y a rechute, les enfants retournent à la situation antérieure au traitement. On peut donc dire que ce médicament permet un contrôle symptomatique de l’énurésie, mais ne la guérit pas. Les meilleurs répondeurs au traitement sont les enfants ayant une polyurie nocturne et une capacité vésicale normale. Les meilleurs répondeurs à la desmopressine sont les enfants ayant une polyurie nocturne et une capacité vésicale normale. En pratique, on utilisera la desmopressine soit en comprimé : Minirin®, soit sous forme de lyophilisat : Minirinmelt®. L’administration doit se faire 30 à 60 minutes avant le coucher. Les enfants doivent respecter une restriction hydrique après la prise du médicament de manière à éviter le principal effet secondaire du traitement, à savoir l’intoxication par l’eau. Le traitement sera prescrit pour une durée de 3 mois maximum et est renouvelable une fois. L’effet secondaire principal de ce traitement est l'hyponatrémie liée à une intoxication par l'eau. C'est principalement le nonrespect des règles d'usage, à savoir la restriction liquidienne après administration de l'hormone qui en est responsable. Les familles doivent être prévenues et en connaître les signes d’alerte : céphalées, nausées, vomissements traduisant l’hypertension intracrânienne. Les enfants doivent respecter une restriction hydrique après la prise de desmopressine.  Antidépresseur tricyclique : imipramine Des études comparant l’imipramine (Tofranil®) et la desmopressine montrent un succès équivalent de ces deux médicaments pendant la phase de traitement. On ne dispose que peu d’informations des résultats une fois le traitement interrompu. Le principal problème est une marge thérapeutique étroite, avec des risques d’arythmie cardiaque et de décès par surdosage. Ces effets devraient conduire à abandonner cette famille thérapeutique dans le traitement de l’énurésie.  L’oxybutynine (Ditropan®, Driptane®) Il s’agit d’un médicament anticholinergique qui a pour effet de diminuer les contractions du détrusor. Il sera indiqué en 2e intention et essentiellement lorsque des symptômes diurnes d'instabilité vésicale y sont associés. On pourra alors le prescrire en association avec la desmopressine.  Association alarme et desmopressine Le principe de cette association est d’accélérer l’effet du système d’alarme. L’efficacité de l’alarme étant différée, cette association permet aux familles de voir une efficacité plus rapidement et de ne pas se décourager en début de traitement. Il n’y aurait pas de supériorité à long terme de l’efficacité de cette association par rapport à l’alarme seule. L’association alarme et desmopressine permet d’accélérer l’efficacité du traitement et aux familles de ne pas se décourager en début de traitement. Énurésie résistant aux traitements de première intention : que faire ? Si un système d’alarme a déjà été essayé, il est important de s’assurer que son utilisation en a été correcte. On peut proposer de tenter à nouveau ce traitement si l’utilisation préalable n’était pas optimale. L’alarme pourra alors éventuellement être couplée avec la desmopressine. On a également la possibilité de proposer l'association des anticholinergiques à la desmopressine. En conclusion Il est important de ne pas nuire à des enfants qui présentent un symptôme banal, amené à régresser spontanément avec le temps. Le traitement proposé, une fois évaluée la motivation de l’enfant et sa famille, pourra alors être un traitement à la carte, selon le caractère polyurique ou à faible capacité vésicale. Les systèmes d’alarme sont plus efficaces à long terme, mais leur délai d’efficacité fait qu’ils nécessitent une grande motivation de l’enfant et de son entourage. La demopressine est d’action rapide, mais son efficacité est moindre et le taux de rechutes important.  Références 1. Aubert D et al. Énurésie nocturne primaire isolée : diagnostic et prise en charge. Recommandations par consensus formalisé d'experts. Progrès en urologie 2010 ; 20 : 343-9. 2. Robson W. Evaluation and management of enuresis. New England Journal of Medicine 2009 ; 360 : 1429-36. 3. Corbillon E et al. ; ANAES. Évaluation des systèmes d'alarme dans le traitement de l'énurésie nocturne primaire monosymptomatique. Archives de pédiatrie 2004 ; 11 : 474-9. 4. Neveus T et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the international children's continence society. Journal of Urology 2010 ; 183 : 441-7.