ESPID 2024 - Comment diagnostiquer et traiter les infections à Clostridium difficile

• D’après la présentation de U. Von Both (Munich, Allemagne). Symposium ESPID/ESPGHAN : Controverses dans les infections gastro-intestinales.    Les enfants de moins de 2 ans présentent un taux de colonisation asymptomatique élevé, principalement par des souches de C. difficile communautaires, dont environ 50 % sont toxigéniques (les seules à être pathogènes). Ce portage asymptomatique est plus fréquent chez les enfants ayant une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) ou un cancer (17 % et 29 %) que chez les adultes sans contact récent avec le milieu hospitalier (< 2 %)(2-4). L’antibiothérapie constitue le principal facteur de risque d’ICD : 76 à 95 % des enfants atteints y ont été exposés dans les 4 à 12 semaines précédentes. Toutes les classes d’antibiotiques peuvent être en cause. L’association la plus forte est observée avec la clindamycine, les fluoroquinolones, les céphalosporines et l’amoxicilline-acide clavulanique. Les autres facteurs de risque sont l’hospitalisation et les comorbidités (MICI, cancer, immunodépression). Une ICD doit être recherchée – et traitée – uniquement chez les enfants symptomatiques, c’est-à-dire présentant une diarrhée aiguë ou inexpliquée (plus de 3 selles par jour)(5). Première étape : si une autre cause infectieuse ou non est suspectée, elle doit faire l’objet d’investigations. Une fois cette éventualité écartée, la démarche diagnostique dépend de l’âge de l’enfant et de ses facteurs de risque. Les tests sont indiqués : – avant l’âge de 1 an, chez les enfants avec une pathologie digestive déjà connue préexistante comme les MICI, l’entérocolite associée à la maladie de Hirschsprung, etc. ; – de 1 à 2 ans, chez les enfants ayant des facteurs de risque ou une exposition à risque élevé ; – après l’âge de 2 ans, chez les enfants atteints d’une maladie sévère ou avec une diarrhée ne répondant pas au traitement symptomatique ou des facteurs/exposition à risque.   Une approche en deux étapes   L’algorithme en deux étapes incluant un test de recherche des toxines A et B de C. difficile, proposé dans les recommandations américaines, est considéré comme la meilleure approche diagnostique(4). Dans ce cadre, le diagnostic bactériologique chez l’enfant repose sur la combinaison de deux tests sur les selles diarrhéiques : soit le test GDH (détection de la glutamate déshydrogénase produite par C. difficile) couplé à un test immuno-enzymatique de recherche des toxines A et B (EIA), soit ce dernier couplé à un test d’amplification des acides nucléiques de la bactérie (TAAN) ciblant les gènes codant pour ces toxines(1). Il existe un risque de faux positifs avec les TAAN. Ces tests ne peuvent être utilisés seuls que s’ils sont réalisés avec des critères institutionnels strictement établis. Un résultat positif de l’une ou l’autre de ces combinaisons de tests signe le diagnostic d’ICD. Lorsque les résultats de la première citée sont discordants (GDH + et EIA -), un TAAN doit être réalisé. S’il est positif, on retient le diagnostic d’ICD. S’il est négatif, il faut envisager le recours à une consultation spécialisée. C’est aussi le cas en présence d’un TAAN positif et d’un test EIA négatif. La répétition des tests au cours du même épisode d’ICD est sans intérêt. On ne recommande pas non plus de faire des tests pour vérifier l’efficacité du traitement car ils peuvent rester positifs pendant plusieurs semaines. En cas de suspicion d’un nouvel épisode, il est recommandé de retester le patient après un délai de 4 semaines. Le diagnostic des ICD est plus difficile dans certaines situations. Chez les enfants atteints d’une MICI, par exemple, le problème est de distinguer poussée de la maladie et ICD dont les symptômes peuvent se chevaucher(6). Une recherche de C. difficile est recommandée, sans intensifier ni arrêter le traitement de la MICI. Une escalade thérapeutique doit être discutée en l’absence d’amélioration après 3 à 4 jours de traitement de l’ICD.   Quel traitement ?   La première étape consiste à arrêter l’antibiotique incriminé ou, si ce n’est pas possible, à changer de classe. Dans les ICD modérées (3 à 4 selles/j, pas de signes systémiques ni de fièvre) chez les enfants sans facteurs de risque, le retrait de l’antibiotique et le traitement symptomatique sont suffisants(7). Les recommandations nationales et internationales préconisent le métronidazole comme traitement de première intention des ICD pédiatriques(5). La fidaxomicine est une option possible pour les ICD récurrentes. Cet antibiotique macrocyclique à spectre étroit a fait la preuve de son efficacité et de sa sécurité chez l’enfant(8). En ce qui concerne les mesures de prévention, il a été montré qu’une réduction significative des ICD nosocomiales peut être obtenue, entre autres, par une politique restrictive d’utilisation des antibiotiques ou par l’optimisation de leurs prescriptions(9,10). Le traitement des porteurs asymptomatiques de C. difficile n’est pas efficient(11). Il entraîne une réduction de la colonisation, mais les taux de recolonisation sont élevés.